Mogelijke behandelingen van het beschadigd artrotisch gewricht

Indeling

• Inleiding
• Belangrijkste behandeling: gewoon blijven bewegen
• ‘Use it or lose it’ of ‘rust roest’
• Altijd eerst proberen zonder medicamenten!
• Maar wanneer ik in de zon zit …
• Enkele voorbeelden van veilige niet-medicamenteuze toepassingen
• Het gedoe rond hyaluronzuur
• Neemt u toch medicamenten, besef dan het volgende!
• Ten slotte zijn er de chirurgische ingrepen
• Hoe kan men ontstekingsfactoren neutraliseren?
• Kunnen die verdomde kraakbeencellen nu niet geneutraliseerd worden?
• Wat kunnen we verwachten van stamceltransplantatie?
• ‘Artrose’ is iets zeer complex
• En wat met de tussenwervelschijf?
• Referenties

Inleiding

In de vorige blog werd uitgelegd wat er precies gaande is in een artrotisch gewricht (Blog ‘Wat gebeurt er in een synoviaal gewricht dat ‘artrotisch’ wordt?’). Wil men een oorzakelijke en efficiënte behandeling ontwikkelen, zal men oplossingen moeten vinden waardoor de agressief geworden kraakbeencellen volledig vernietigd worden. Slechts dan kunnen gewrichtsontstekingen adequaat gecontroleerd en kraakbeen hersteld worden. Het is een beetje zoals in de geschiedenis: wie alleenheerser wilde zijn, moest eerst zijn vijand vermorzelen¹. Mozes redde zijn uitverkoren volk, en maakte vervolgens komaf met de Egyptenaren door de doorgang in de Rode Zee opnieuw te sluiten. Of ook Mao Zedong die zijn concurrent Chiang Kai-Shek neutraliseerde en uiteindelijk naar Taiwan deed vluchten.

Belangrijkste behandeling: gewoon blijven bewegen

Regelmatige fysieke activiteit die verschilt van die welke beroepshalve wordt uitgevoerd, is voor mensen van middelbare leeftijd het belangrijkste element om zolang mogelijk gewrichtskraakbeen tegen kwetsuren en slijtage te beschermen^2,3. Het is helemaal niet moeilijk dagelijks 45 minuten te bewegen via een of andere activiteit. ‘Sporten’ is niet eens vereist! Waar een wil is, is een weg. Maar ‘zoogdier mens’ heeft het altijd al moeilijk gehad met makkelijke middelen. Wat makkelijk is, wordt door velen als nonsens aanzien.

‘Use it or lose it’ of ‘rust roest’

Door beweging wordt de kraakbeenstofwisseling (= metabolisme) aangezwengeld, de kraakbeencellen gestimuleerd om collageenfibrillen en suikereiwitten aan te maken^4,5,6,7, en zullen de spieren rondom de gewrichten in goede conditie gehouden worden. Bewegen stimuleert zowel de bloedsomloop als de littekenvormende cellen (= fibrocyten). Hun taak is de letsels met littekenweefsel op te vullen (= fibrose).
Vreemd is dan dat ‘zoogdier mens’, zodra hij gewrichtspijn ervaart, geneigd is dit gewricht te laten rusten. Hij verkiest stil te zitten, zalig niets te doen en zich te verslikken in pilletjes! Maar kraakbeen dat niet gebruikt of belast wordt, slijt ook. Pilletjes en spuitjes veranderen daar niets aan. Immers, ‘rust roest’!

Altijd eerst proberen zonder medicamenten!

Ik hoop dat u inmiddels begrepen hebt dat, indien u in uw artrotisch gewricht pijn en stijfheid begint te voelen, artrose niet meer kan genezen worden. De reden is, zoals trouwens het geval is bij ongeveer 95 % van alle aandoeningen en ziektes, dat het ontstaansmechanisme van artrose tot dusver niet achterhaald werd. Men weet min of meer wat er gebeurt, meer niet (zie Blog ‘Wat gebeurt er in een synoviaal gewricht dat artrotisch wordt?’).
Als arts en chirurg raad ik u bovendien aan zo lang mogelijk medicamenten onaangeroerd te laten⁸. Nadat u door uw behandelende artsen grondig werd onderzocht, doet u er goed aan eerst niet-medicamenteuze behandelingen uit te proberen. Voor zover bekend hebben deze methodes geen neveneffecten. Gebruik echter uw gezond verstand! Besef dat deze middelen, niet meer maar ook niet minder dan medicamenten zelf, slechts uw pijn kunnen onderdrukken. Niet-medicamenteuze therapieën veranderen absoluut niets aan de complexiteit van artrose. Maar medicamenten veranderen evenmin iets aan de evolutie van artrose.

Maar wanneer ik in de zon zit …

Tijdens mijn periode als ontwikkelingswerker op de Caraïben (onlangs terug in de actualiteit naar aanleiding van de ‘Paradise Papers’), viel het me op dat mensen wegens het warmere klimaat (= 340 dagen zon, steeds 30° C en af en toe een orkaan) veel minder last hadden van pijn en stijfheid. Nochtans vertoonden de radiografieën van deze patiënten evenveel of zelfs meer artrose dan wat ik ooit vaststelde in meer ontwikkelde landen. Misschien is dit ook een van de redenen waarom u liever in Benidorm overwintert dan in het vaderland.

Enkele voorbeelden van veilige niet-medicamenteuze toepassingen!

Indien het pijnlijke en stijve gewricht niet ontstoken is, neem dan gerust uw toevlucht tot warmtebehandelingen, zoals de warmwaterkruik, het verwarmkussen, warme baden etc. Bij mijn weten heeft drinken en aanwenden van zuiver water geen neveneffecten⁸. Is het gewricht wél ontstoken, dan kunnen koudebehandelingen met ijszakjes de klachten helpen onderdrukken.
Veel kinesitherapeuten passen biofysische behandelingen toe voor pijnverlichting. Laser, infrarood (IR) en ultraviolet licht (UV), ultrasound en toestellen die sinusoïdale vibraties opwekken binnen veilige amplitudes en frequenties^4,5,6 kunnen de pijn bij 8 op 10 patiënten gedurende gemiddeld 8 uur verzachten. Dit is exact hetzelfde als het gemiddelde effect van eender welk medicament.
Ikzelf onderga regelmatig Chinese acupunctuur. Acupunctuur stimuleert de huidreceptoren. Het zijn zgn. purinergische receptoren die pijnsignalen tijdelijk blokkeren¹⁰. Mijn artrose geneest niet, maar ik heb geen last meer van neveneffecten ten gevolge van allerlei medicatie. Uiteraard dringen mijn collega’s erop aan te blijven ‘experimenteren, gissen en missen’ met wat ‘big pharma’ ons probeert aan te smeren.

Het gedoe rond hyaluronzuur

Als arts schreef ik mezelf en anderen een korte tijd hyaluronzuur voor of spoot ik het, bij wijze van experiment, ook wel eens in mijn artrotisch kniegewricht. Men had me ervan overtuigd dat hyaluronzuur (= glycosaminoglycaan molecule) wonderen verrichtte.
In het laboratorium bindt hyaluronzuur zich met kraakbeen in muizen en ratten. Bij de mens daarentegen is dit niet zo. Het gewrichtsvocht van menselijke artrotische gewrichten zit trouwens vol afbraakproducten uit kraakbeen, bv. hyaluronzuur zelf, kerataan- en chondroitinesulfaat. Zolang hyaluronzuur in het vocht blijft rondzwemmen, bindt het zich aan water en werkt het als smeermiddel^11,12. Op langere termijn echter heeft deze molecule een negatieve invloed op het omgevende, nog gezonde kraakbeen¹³. Geen enkele van deze moleculen - hyaluronzuur, chondroïtine of glutamine - heeft duidelijke pijnstillende en functieverbeterende effecten. Nog nooit werd aangetoond dat deze moleculen bij de mens kraakbeenletsels of het kraakbeen zelf herstellen^8,14.
Het is mij evenmin duidelijk hoe oraal ingenomen hyaluronzuur uiteindelijk in een gewricht kan belanden. De kans dat zo’n grote zware molecule doorheen het kapselgewricht zal migreren is niet groter dan wat de Bijbelse kameel ervan terecht bracht die door het oog van de naald wilde kruipen.

Neemt u toch medicamenten, besef dan het volgende!

Het volledige gamma pijnstillers en niet-steroïdale ontstekingsremmende middelen (NSAIDs) - voor elk wat wils! - verandert niets aan het genadeloos vooruitschrijdende en vernietigende artrotisch proces. Deze middelen zijn geenszins in staat nieuw kraakbeen te vormen en uw artrose te genezen⁸.
Aangezien artrose op langere termijn gepaard gaat met ontsteking, heeft het geen enkele zin zich te beperken tot het nemen van pijnstillers, bv. Dafalgan (= paracetamol). De anti-ontstekingswerende middelen Voltaren en Cataflam (= dichloro-anilino-phenylazijnzuur) zijn voldoende. Tot nu toe zijn dit de efficiëntste NSAIDs in termen van pijnbestrijding en functieverbetering. Weliswaar krijgt u er de neveneffecten gratis bij¹⁵.
Wilt u het effect van medicamenten verhogen, dan moet u uw aangetaste gewrichten ook blijven bewegen. Blijft u toch in uw luie zetel, dan zal het pijnstillend effect te wensen overlaten⁸. Maar wie zoekt nu naar de makkelijkste oplossing? Lukt dit allemaal niet, dan kan men in het gewricht ook cortisone laten spuiten. Cortisone is een krachtig ontstekingswerend middel, maar breekt eveneens het resterende aanwezige kraakbeen af. Weet ook dat zelfs met zo’n wonderspuit het heilzame effect slechts maximaal voelbaar zal zijn indien het artrotische gewricht verder bewogen en belast wordt⁸.

Ten slotte zijn er de chirurgische ingrepen

Wanneer pijn en functionele handicaps een bepaalde grens overschrijden, kunnen de orthopedische chirurgen asafwijkingen corrigeren en pogen de gewrichtsbelasting te normaliseren. Via artroscopische reinigingsoperaties kunnen ze afbraakproducten en gewrichtsmuisjes verwijderen. Ik zag mijn leermeesters ooit zelfs gaatjes boren in het aanpalende been. Ze hoopten waarschijnlijk de bloedvoorziening van de resterende kraakbeencellen te verhogen. Ik heb de truc nooit doorgrond want kraakbeen heeft geen eigen bloedvoorziening. Volgens mij hebben dergelijke drilling-technieken tot gevolg dat kraakbeencellen verzuipen in de massale bloedstroom die als een tsunami op hen afkomt.
Al deze technieken hebben een tijdelijk pijnstillend effect omdat ze in het beste geval slechts een beperkte hoeveelheid litteken kunnen vormen. Ze kunnen het aangetaste kraakbeen echter niet herstellen en er wordt geen nieuw kraakbeen gevormd¹⁶.
Men kan ook proberen gezond kraakbeen uit een ander niet-gewichtsdragend gewricht (schouder) te transplanteren naar een artrotisch gewichtsdragend gewricht zoals heup of knie. Men probeerde zelfs vreemd kraakbeen over te planten. Maar het werkt niet en heeft tal van nadelen^17,18. Er bestaan dus voorlopig nog geen perfecte chirurgische technieken om kraakbeen te doen groeien¹⁹.

Hoe kan men ontstekingsfactoren neutraliseren?

Het grote probleem dat de genezing van artrose bemoeilijkt, is het feit dat men er via bovenvermelde middelen niet in slaagt de ontstekingsfactoren te neutraliseren. Orthopedische chirurgen verwijderen daarom het volledige aangetaste gewricht en vervangen het door een prothese (= artroplastie). In het resterende kraakbeen van het verwijderde gewricht vindt men altijd kraakbeencellen die ontstekingsstoffen produceren^20,21,22,23.
Nochtans is prothesechirurgie evenmin een mirakeloplossing. In het laboratorium blijken deze prothesen zo’n 40 jaar te kunnen ‘overleven’. In de dagelijkse realiteit daarentegen – dit werd bij ongeveer 500.000 patiënten getest – mag men gemiddeld een succes van 75 % verwachten en gedurende een periode van 15 jaar²⁴.
Het vervangen van het heupgewricht geeft minder complicaties dan een kniegewricht. Ongeveer één op vier patiënten wordt niet beter of is er zelfs slechter aan toe na de vervanging van zijn kniegewricht²⁴. Het plaatsen van een heupprothese is veel makkelijker, maar in de periode onmiddellijk na de operatie sterft men sneller na een heupartroplastie^25,26. Naast deze en vele andere verwikkelingen blijven infectie en vervanging van de ingeplante prothese de grootste boosdoeners²⁷.

Kunnen die verdomde kraakbeencellen nu niet geneutraliseerd worden?

Naar het schijnt zou men er inmiddels in geslaagd zijn uit kraakbeen van neusschotten kraakbeencellen te kweken die ontstekingen wél kunnen neutraliseren^28,29. Nu komt het er nog op aan de truc te vinden waardoor deze cellen efficiënt in de artrotische gewrichts-‘gaten’ kunnen ingeplant worden zodat ze daar gezond kraakbeen kunnen vormen. Het heeft niet de minste zin deze kraakbeencellen zomaar in een artrotisch gewricht in te spuiten, want ze weten helemaal niet de weg naar het kraakbeenletsel te vinden. Wie gedropt wordt in het amazonewoud heeft geen benul in welke richting hij/zij moet gaan en riskeert bovendien opgepeuzeld te worden door wilde dieren.
Blijft nog een andere pijnlijke vraag: wat baat een technisch succesvolle transplantatie wanneer pijn, stijfheid en functionaliteit niet verbeteren? In research is men er niet beter aan toe dan tijdens de processie van Echternach: twee stappen vooruit en eentje opnieuw achteruit. ‘It’s a long way to Tipperary’...
Experimenteel heeft men inmiddels ook een medicament ontwikkeld dat in staat blijkt die verdomde kraakbeencellen uit artrotische kniegewrichten bij muizen te verwijderen. Door de ontstekingen te onderdrukken kon er opnieuw gezond kraakbeen groeien³⁰. Afwachten nu of het lukt bij het rechtop lopend zoogdier mens. Ik ben kandidaat-proefpersoon. Laat de muizen dus maar met rust! Gelukkig wordt de naam van dit mogelijk wondermiddel geheim gehouden. Er lopen voldoende medische paljassen rond die er slechts op uit zijn hun ijdelheid te strelen door de eerste te willen zijn.

Wat kunnen we verwachten van stamceltransplantatie?

Bij stamceltherapie moeten onze eigen stamcellen eerst opnieuw geprogrammeerd worden tot een ander celtype. Dit kan zolang ze niet te oud zijn. Het enige doel van het leven is mijn inziens het doorgeven van ons DNA en het is beter daar niet te lang mee te wachten! Een niet te oude stamcel is in staat zich te ontwikkelen tot allerlei soorten cellen: huidcellen, orgaancellen, been- en kraakbeencellen, zenuwcellen, vetcellen etc.
Met een beetje verdoving en een naaldje wordt wat buikvet opgezogen. Via allerlei trucjes treft men in dat buikvet wel enkele stamcellen aan die men tot kraakbeen producerende cellen kan programmeren. Men doet ze verder groeien met ‘un peu d’poivre et un peu d’sel’. En kweken doen ze als muizen en konijnen! Mooi toch? En dan?
Door eenvoudigweg de geprogrammeerde cellen in het artrotisch gewricht van een muis, konijn en geit te spuiten, constateert men dat de resterende kraakbeencellen de ontstekingsreacties afremmen maar toch niet volledig doen verdwijnen. De resterende kraakbeencellen zijn taaie rakkers die je niet zomaar weg krijgt! Toch is dit uiteraard belangrijk, want in een ontstekingsmilieu zal geen enkele cel blijven leven.
Een andere belangrijke vraag is dan of deze gekweekte gemodificeerde stamcellen ook nieuw kraakbeen vormen? Neen ze doen dat niet³¹! Het lijkt me dan ook niet erg verstandig deze cellen zomaar in een vijandig, ontstoken en artrotisch milieu te injecteren. Wie gaat nu naar de oorlog zonder geweer? Men moet dus de truc vinden om deze stamcellen lokaal op de plaats van het aangetaste weefsel in te brengen en ze niet te laten rondzwemmen in het ontstoken gewrichtsvocht.

Artrose is iets zeer complex

Men weet dat er niet zoiets bestaat als artrose. Het grote probleem is dat er verschillende soorten artrose bestaan. Men spreekt van ‘artrotische fenotypes’^32,33. In de toekomst zal men dan ook eerst moeten achterhalen wie welk type artrose heeft om vervolgens een meer gepersonaliseerde therapie te ontwikkelen. Zelfs indien men er via genetische manipulatie zou kunnen in slagen stamcellen aan de praat te krijgen, dan zal men nog andere uitlokkende factoren moeten neutraliseren, bv. erfelijke belasting, kwetsuren, ongevallen, obesitas, alcohol en het verouderingsproces. Spijtig, maar ik zal het niet meer meemaken!

En wat met de tussenwervelschijf?

Daar een tussenwervelschijf geen slijmvlies en gewrichtsvocht bevat en bovendien voorzien is van drie verschillende soorten kraakbeen met meerdere verschillende collagene fibrillen, lijken de vooruitzichten misschien iets beter. Na veelbelovende resultaten bij schapen en varkens, blijft het weliswaar koffiedik kijken of men voor het ‘rechtop lopend menselijke zoogdier’ ook een gelijkaardig succesvolle behandelingsmethode met stamcellen kan ontwikkelen³⁴. Momenteel onderzoekt men in Spanje en de VS of deze revolutionaire innovatieve behandelingsmethode bij patiënten met het ‘degeneratieve discogene syndroom’ efficiënt maar ook veilig is.

In een volgende blog stel ik de vraag of er zoiets als 'een artrose in de rug’ bestaat, en zo niet wat dit dan wel zou kunnen zijn.

Referenties:

¹ Green Robert, ‘The 48 laws of power. Law 15: crush your enemy totally’
Viking Press, USA, 1998
² Arokoshi JP, Jurvelin JS, Väätäinen U et al., ‘Normal and pathological adaptations of articular cartilage to joint loading’,
Scand J Med Sci Sports, 2000, 10:186
³ Teichtahl AJ, Wluka AE, Forbes A et al., ‘Longitudinal effect of vigorous physical activity on patella cartilage morphology in people without clinical knee disease’,
Arthritis Rheum, 2009, 61:1095
⁴ Liu J, Sekiya I, Asai K et al., ‘Biosynthetic response of cultured articular chondrocytes to mechanical vibration’,
Res Exp Med (Berl), 2001, 200:183
⁵ Yamazaki S, Banes AJ, Weinhold PS et al., ‘Vibratory loading decreases extracellular matrix and matrix metalloproteinase gene expression in rabbit annulus cells’,
Spine J, 2002, 2:415
⁶ Guilak F, Fermor B, Keefe FJ et al., ‘The role of biomechanics and inflammation in cartilage injury and repair’,
Clin Orthop Relat Res, 2004, 423:17
⁷ Takeuchi R, Saito T, Ishikawa H et al., ‘Effects of vibration and hyaluronic acid on activation of three-dimensional cultured chondrocytes’,
Arthritis Rheum, 2006, 54:1897
⁸ McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan Mc et al., ‘OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis’, Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22:363
⁹ Boyle KJ, Kotchen MJ, Smith VK, ‘Deciphering dueling analyses of clean water regulations. Hundreds of millions of dollars in benefits were discarded’,
Science, 2017, 358:49
¹⁰ Burnstock Geoffrey, ‘Purinergic signaling in acupuncture’,
Science, 2014, 346(6216 Suppl):S23
¹¹ Miot S, Brehm W, Dickinson S et al., ‘Influence of in vitro maturation of engineered cartilage on the outcome of osteochondral repair in a goat model’,
Eur Cell Mater, 2012, 23:222
¹² Rotter N, Brenner RE, ‘Cartilage repair across layer origins’,
Lancet, 2016, 388:1957
¹³ Khan IM, Gilbert SJ, Singhrao SK et al., ‘Cartilage integration. Evaluation of the reasons for failure of integration during cartilage repair. A review’,
Eur Cell Mater, 2008, 16:26
¹⁴ Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR et al., ‘Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee. A systematic review and meta-analysis’,
Ann Intern Med, 2012, 157:180
¹⁵ da Costa BR, Reichenbach S, Keller N et al., ’Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis. A network meta-analysis’,
Lancet, 2016, 387:2093
¹⁶ Glyn-Jones S, Palmer AJR, Agricola R et al., ‘Osteoarthritis’,
Lancet, 2015, 386:376
¹⁷ Minas T, ‘A primer in cartilage repair’,
J Bone Joint Surg, 2012, 94B (11 Suppl A):141
¹⁸ Lyman S, Nakamura N, Cole BJ, et al., ‘Cartilage-repair innovation at a standstill. Methodologic and regulatory pathways to breaking free’,
J Bone Joint Surg, 2016, 98A:e63
¹⁹ Makris EA, Gomoll AH, Malizos KN et al., ‘Repair and tissue engineering techniques for articular cartilage’,
Nat Rev Rheumatol, 2015, 11:21
²⁰ Price JS, Waters JG, Darrah C et al., ‘The role of chondrocyte senescence in osteoarthritis’,
Aging Cell, 2002, 1:57
²¹ Martin JA, Brown T, Heiner A et al., ‘Post-traumatic osteoarthritis. The role of accelerated chondrocyte senescence’,
Biorheology, 2004, 41:479
²² Philipot D, Guérit D, Patano D et al., ‘p16INK4a and its regulator miR-24 link senescence and chondrocyte terminal differentiation-associated matrix remodeling in osteoarthritis’,
Arthritis Res Ther, 2014, 16:R58
²³ McCulloch K, Litherland GJ, Rai TS, ‘Cellular senescence in osteoarthritis pathology’,
Aging Cell, 2017, 16:210
²⁴ Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM et al., ‘Does total knee replacement restore normal knee function?’,
Clin Orthop Relat Res, 2005, 431:157
²⁵ Hunt LP, Ben-Shlomo Y, Clark EM et al., ‘45-day mortality after 467 779 knee replacements for osteoarthritis from the National Joint Registry for England and Wales. An observational study’,
Lancet, 2014, 384:1429
²⁶ Hunt LP, Ben-Shlomo Y, Clark EM et al., ‘90-day mortality after 409 096 total hip replacements for osteoarthritis, from the National Joint Registry for England and Wales. A retrospective analysis,
Lancet, 2013, 382:1097
²⁷ Kapadia BH, Berg RA, Daley JA et al., ‘Periprosthetic joint infection’,
Lancet, 2016, 387:386
²⁸ Scotti C, Osmokrovic A, Wolf F et al., ‘Response of human engineered cartilage based on articular or nasal chondrocytes to interleukin-1β and low oxygen’,
Tissue Eng Part A, 2012, 18:362
²⁹ Mumme M, Barbero A, Miot S et al., ‘Nasal chondrocyte-based engineered autologous cartilage tissue for repair of articular cartilage defects. An observational first-in-human trial’,
Lancet, 2016, 388:1985
³⁰ Jeon OH, Kim C, Laberge RM et al., ’Local clearance of senescent cells attenuates the development of post-traumatic osteoarthritis and creates a pro-regenerative environment’,
Nat Med, 2017, 23:775
³¹ van Buul GM, ‘Towards cell therapy for osteoarthritis’,
Erasmus University, Rotterdam, 28 november 2013
³² Nelson AE, Smith MW, Golightly YM et al., ‘Generalized osteoarthritis. A systematic review’,
Semin Arthritis Rheum, 2014, 43:713
³³ Bijlsma JWJ, Berenbaum F, Lafeber FJG, ‘Arthritis 1. Osteoarthritis. An update with relevance for clinical practice’,
Lancet, 2011, 377:2115
³⁴ www.guy-declerck.com / Degenerative Discogenic Syndrome / Therapeutic Considerations / The road to innovative surgical approaches

Gratis E-boek “Oefeningen om chronische pijn te verlichten” downloaden

73% van de chronische pijnpatiënten zijn niet in staat dingen te doen die voor gezonde mensen normaal zijn: stappen, fietsen, met je kinderen spelen, etc. Naast medische behandelingen kan ook lichaamsbeweging heel nuttig zijn om je mobiliteit te bewaren of verbeteren. Dit e-boek wil je vertrouwd maken met enkele eenvoudige lichaamsoefeningen die je pijn kunnen verminderen.

GRATIS DOWNLOADEN