Artrose in de lage rug is niet altijd pijnlijk

Indeling

• Inleiding
• Waartoe leidt discusdegeneratie (= slijtage)?
• De daver op je lijf wanneer je het woord ‘rugartrose’ hoort!
• Wat is de oorsprong van al die angstaanjagende termen?
• Bent u echt ziek als u aan dgl. vormen van artrose lijdt?
• Het ‘mysterie’ rond lage rugpijn
• Departement neuropathologie, universiteit te Perth, Australië
• Ontstaan van de logische term ‘degeneratief discogeen syndroom’.
• Eventjes herhalen wat artrose is?
• Waarom is ‘discusartrose’ dan een verkeerde term?
• Papegaaienbekken en ‘facetartrose’
• Referenties

Inleiding

De Wereldgezondheidsorganisatie erkent iets meer dan 300 ziektes. Lage rugpijn (LRP) is de meest voorkomende aandoening in alle landen van de wereld^1,2. In ongeveer 20 % kan men via radiologische beelden relatief makkelijk de oorzaak vaststellen in de benige onderdelen van wervels en wervelzuil (cf. Blogs ‘Wervellichaam’ en ‘Wervelzuil’). Zo is het niet moeilijk om scoliose, kyfose, breuken, infecties, osteoporose, reuma, ‘Bechterew’ (correcte benaming: ‘ankyloserende spondylitis’), kanker en metastasen te diagnosticeren.
Voor de overige 80% tast de medische wereld nog steeds in het duister wat betreft de precieze reden van lage rugpijn. Eigenaardig! Wanneer tijdens lijkschouwingen ook de wervelzuil en tussenwervelschijven geanalyseerd worden, wijzen alle zichtbare gegevens nochtans in de richting van het andere maar veel belangrijker onderdeel van de wervelzuil, nl. de kraakbenige tussenwervelschijf (= discus)³. Spijtig genoeg blijft het met de huidige bestaande technische middelen (2017) - en dus zonder autopsie - vandaag nog steeds quasi onmogelijk om de pijnlijke slijtageprocessen in de drie onderdelen van de verouderende tussenwervelschijf in het licht te stellen. Desondanks bevatten het bovenste en onderste deel van de tussenwervelschijf (= eindplaten), evenals de buitenring (= annulus), pijngevoelige zenuwuiteinden. En wanneer de discus slijt (= degeneratie) groeien dezelfde soort nociceptieve zenuwvezeltjes vanuit de buitenring zelfs tot in de kern van de discus. Hierover meer details in volgende blogs.

Waartoe leidt discusdegeneratie (= slijtage)?

Blijft men gespaard van accidenten en allerlei ziektes, dan zal het natuurlijke verouderingsproces van alle lichaamsdelen, en dus ook van de tussenwervelschijf, heel lang pijnloos verlopen. Wanneer er dan op een bepaald ogenblik, meestal om compleet onbekende redenen, degeneratie optreedt, kan er pijn in dit orgaan ontstaan omdat de normale functie verstoord wordt.
Wanneer in het verouderende tussenwervelschijfkraakbeen degeneratieverschijnselen optreden, geven deze aanleiding tot het ontstaan van discushernia’s, wervelverschuivingen (= spondylolisthesis) en vernauwingen van het ruggenmergkanaal (= spinale stenose). Op de radiografische foto’s kunnen deze drie gevolgen van discusdegeneratie ook heel toevallig vastgesteld worden zonder dat er van enige rugpijn sprake is.

De daver op je lijf wanneer je het woord ‘rugartrose’ hoort!

Medici en paramedici slagen er keer op keer in u de daver op het lijf te jagen met vreselijk angstaanjagende termen als ‘rugartrose’, ‘rugosteoartrose’, ‘spondylose’, ‘spondylosis deformans’, ‘hypertrofische artrose’ of ‘discusartrose’. Ik vergeet wellicht nog enkele ‘-oses’. Voor sommigen moet het verschrikkelijk zijn om drie van die dingen tegelijk te hebben. Zeer vaak immers staat in het radiologisch verslag te lezen dat je zowel spondylose, discusartrose als facetartrose hebt, en op de koop toe nog enkele discusbulgings.
Zonder enige medische of paramedische achtergrond zou ik voor veel minder op staande voet hevige lage rugpijn krijgen, me ziek voelen, denken mijn werk te moeten opgeven, me mogelijks aan de rug laten opereren en eventueel invaliditeit aanvragen. In de volksmond zijn dat ‘verschrikkelijke’ ziektes. Gaat u ’s namiddags maar even naar een tearoom om in het geniep naar allerlei angstaanjagende verhalen te luisteren van ‘slachtoffers’. Maar zouden zijzelf of hun toehoorders wel weten wat al die geleerde termen exact betekenen? Ik in ieder geval niet! Wanneer je het ongeluk hebt dat deze verouderingsprocessen (al dan niet in combinatie met slijtage) vroeger dan normaal in je leven optreden, zijn ze ook een reden om een uitkering te bemachtigen.
Omdat elk van mijn lichaamsdelen al meer dan 60 jaar oud is, kan ik misschien nog rijk worden. Daarenboven ben ik al de fiere eigenaar van tal van verschrikkelijke rug-‘artrosen’. Maar ik ben niet ziek, tenminste niet daarom!

Wat is de oorsprong van al die angstaanjagende termen?

De fout ligt bij enkele chirurgische grootheden die anderzijds toch wel een terechte ereplaats veroverd hebben in de geschiedenis van de rugheelkunde^4,5. In de jaren 60 en 70 waren de medisch-technische methodes nog onvoldoende ontwikkeld. Af en toe voerde men om louter wetenschappelijke redenen een lijkschouwing uit met specifieke analyse van de wervelzuil. Men kon dan ook niet anders dan zo wetenschappelijk mogelijke benamingen uit te denken voor de diverse fenomenen op de radiologische beelden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat men zich in de zoektocht naar benamingen al eens liet gaan.
Maar wat al die ‘-oses’ dan precies willen zeggen, is een ander paar mouwen.

Bent u echt ziek als u aan dgl. soorten artrose lijdt?

NEEN! Maar door al die onbegrijpelijke termen ontstonden ook aanzienlijke tegenstrijdigheden in de omschrijving van het begrip ‘chronische lage rugpijn’.
Sommigen bij wie vernoemde ‘rugartrosen’ op de radiologische beelden zichtbaar zijn, ervaren wél lage rugpijn. Anderen met precies dezelfde beelden ervaren niet de minste pijn en weten niet eens dat ze een ‘artrotische rug’ hebben. Velen echter met zeer ernstige invaliderende rugpijn vertonen geen enkele radiologische verandering ter hoogte van de benige rugonderdelen en niet het minste teken dat wijst op een van vernoemde ‘artrotische diagnoses’^6,7,8.

Het ‘mysterie’ rond lage rugpijn

Radiologische artrose in de lage rug kan niet systematisch als een pijnlijke ziekteconditie beschouwd worden. Er is veel meer nodig dan artrose om lage rugpijn te hebben of te ontwikkelen. Een andere bijkomende factor is vereist om pijn en stijfheid te veroorzaken⁹.
Erger zelfs. Nergens bestaat er enig bewijsmateriaal wat overtuigend aantoont dat de oorzaak van lage rugpijn in verband zou kunnen staan met de aan- of afwezigheid van datgene wat radiologen routinegewijs op foto’s als artrose omschrijven. En dit verschilt duidelijk van hetgeen ze te zien krijgen wanneer het beenweefsel aangetast is¹⁰ (zie Blog ‘Radiologie van de wervelzuil’).

Departement neuropathologie, universiteit te Perth, Australië

Het uiterst gespecialiseerde wetenschappelijk onderzoek naar wat zich precies afspeelt in wervels en tussenwervelschijven begon op grote schaal in de jaren ’50 op het departement ‘Neuropathology of Human Spinal Cord Injury’ aan de universiteit van Perth, Australië. Het team rond professor in de neuropathologie Byron Kakulas¹¹ ontwikkelde een techniek om via sagittale secties alle onderdelen in de menselijke wervelzuil in detail te ontleden (Fig.1). Het idee werd uitgewerkt samen met Sir George Bedbrook¹². Als chirurg en revalidatiearts wilde hij achterhalen wat niet op de radiologische beelden zichtbaar was om rugpijn te verklaren. Op die manier stelden ze het normale verloop vast van de verouderingsprocessen in de wervelzuil. Veel belangrijker waren de veranderingen ten gevolge van degeneratieprocessen. Hun bevindingen blijven het uitgangspunt voor de ontwikkeling van innovatieve behandelingsmethodes.
Zo’n drie jaar lang had ik als ‘Spinal Research Fellow’ het voorrecht met deze ‘giganten’ uit de geneeskunde samen te werken. We deden een grondige evaluatie van ca. 24.000 menselijke wervelzuilen en dus van zo’n 110.000 tussenwervelschijven in de lage rug. Merkwaardige veranderingen werden vastgesteld ter hoogte van de wervels, tussenwervelschijven en zgn. facetgewrichtjes. Dit zal het onderwerp uitmaken van volgende blogs.

Fig.1. Links: zijdelingse radiologische opname van de lage rug bij een man van 70 jaar. Hij klaagt over chronisch-golvende lage rugpijn sinds de leeftijd van 32 jaar. De opname toont geen enkel probleem t. h. v. de tussenwervelschijfruimtes L3-L4 en L4-L5. Men stelde voor om de vijfde wervel (L5) met plaat en schroeven vast te zetten aan de eerste wervel van het heiligbeen (S1).
Rechts: Sagittale sectie van zijn wervelzuil toont duidelijk dat het probleem niet gelokaliseerd was t. h. v. L5-S1. De natuur zorgde er reeds voor dat de wervels L5 en S1 in sterke mate aan elkaar waren vastgegroeid. Had hij toegestemd om deze wervels met plaat en schroeven aan elkaar te doen samengroeien, dan waren zijn klachten nooit verdwenen. Zijn miserie heeft te maken met slijtageprocessen t. h. v. de L3-L4 tussenwervelschijf.
De L4-L5-discus toont de normale veroudering (Declerck-Kakulas, Neuropathology, Perth X89-859).

Ontstaan van de logische term ‘degeneratief discogeen syndroom’.

Tachtig (!) procent van de patiënten met lage rugpijn (= chronische lage rugpijn), beschrijven hun klachten als één van volgende beide types.
Ofwel treden er frequent pijnopstoten op. Deze zijn niet te voorzien, maar worden wel nog afgewisseld met pijnvrije periodes (= chronisch-intermittente lage rugpijn).
Ofwel is lage rugpijn constant aanwezig, maar met variërende intensiteit. Soms is de pijn hevig, soms minder. Er zijn evenwel nooit periodes zonder pijn (= chronisch-golvende lage rugpijn).
Deze types chronische lage rugpijn zijn helemaal niet te wijten aan wat in de volksmond ‘artrose in de lage rug’ genoemd wordt. Het is onomstotelijk bewezen dat beide types het gevolg zijn van degeneratieve letsels in de verouderende tussenwervelschijf^3,13,14 (zie Blog ‘Verklaringen voor eenvoudige en goedaardige lage rugpijn zijn onduidelijk in 80 - 85% van de gevallen’).

Eventjes herhalen wat ‘artrose’ is?

Een beetje theorie voor het examen! Op grond van wetenschappelijke criteria kan er in een gewricht slechts ‘artrose’ ontstaan wanneer het niet alleen kraakbeen bevat maar (veel belangrijker) ook slijmvlies en gewrichtsvocht. Dit geldt voor alle arm- en beengewrichten (zie Blog ‘Wat gebeurt er in een gewricht om artrotisch te worden?’). Vooraleer kraakbeen en omringend beenweefsel kunnen aangetast worden, moeten eerst ontstekingen ontstaan in het slijmvlies en gewrichtsvocht^15,16,17. Vandaar dat men beter de term ‘osteoartritis’ gebruikt omdat de uitgang ‘-itis’, per definitie, steeds op de aanwezigheid van ontsteking duidt (bv. appendicitis, artritis, encefalitis, gastritis, pneumonitis …).

Waarom is ‘discusartrose’ dan een verkeerde term?

De tussenwervelschijf, als grootste en belangrijkste gewricht in de wervelzuil, bevat geen slijmvlies en geen gewrichtsvocht, wel kraakbeen, zelfs drie verschillende soorten. Wat zich afspeelt in de tussenwervelschijf is compleet anders dan in andere gewrichten. Behalve als gevolg van accidenten, doet zich in de tussenwervelschijf slechts een degeneratief letsel voor wanneer de discus veroudert. Bij velen onder ons verouderen de tussenwervelschijven zonder de minste pijn (Fig.1). Bovendien is, in tegenstelling tot ‘artrose’ in andere gewrichten, discusdegeneratie, die zich vooral voordoet ter hoogte van het voorlaatste niveau van de lage rug (L4-L5), helemaal geen ‘alles-of-niets’ probleem^18,19. En in tegenstelling tot artrotische heupen en knieën leidt discusdegeneratie niet tot grote functionele hindernissen van de wervelzuil. De enkele graden verlies aan beweeglijkheid worden ruimschoots gecompenseerd door de grote beweeglijkheid van de heupgewrichten, tenminste indien deze nog niet artrotisch zijn^3,13,14. De term ‘discusartrose’ is daarom een fictie.

Papegaaienbekken en ‘facetartrose’

Gewoonlijk associeert men leeftijdsgebonden veranderingen in de tussenwervelschijven met een ongekende aandoening waardoor papegaaienbekken (= osteofyten) ontwikkeld worden ter hoogte van de overgang van de tussenwervelschijf naar het wervellichaam. Daar echter papegaaienbekken geen zenuwvezeltjes bevatten, is het moeilijk te begrijpen dat ze een bron van pijn kunnen zijn. Integendeel! Ze zijn heel belangrijk voor de stabiliteit van de wervelzuil wanneer de tussenwervelschijven slijten. Tekst en uitleg hierover in een volgende blog.
‘Artrose in de lage rug’ kan slechts voorkomen in de twee kleinere gewrichtjes die achteraan in de rug twee wervels laten scharnieren. Omdat ze wél slijmvlies en gewrichtsvocht bevatten, zou men hier ook beter spreken van ‘facet-osteoartritis’, maar de term ‘facetartrose’ is ingeburgerd. Wanneer en waarom deze ‘facet’-gewrichten pijn kunnen veroorzaken wordt uitgelegd in de hierna volgende blog²⁰.

Referenties

¹ Vos T et al., ‘Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013. A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. FUNDING: Bill & Melinda Gates Foundation’,
Lancet, 2015, 386:743
² Murray CJL and collaborators, ‘Global, regional, and national under-5 mortality, adult mortality, age-specific mortality, and life expectancy, 1970-2016. A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016’,
Lancet, 2017, 390:1084-1150
³ Adams MA, Roughley PJ, ‘What is intervertebral disc degeneration, and what causes it?’,
Spine, 2006, 31:2151
⁴ Verbiest H, ‘The significance and principles of computerized axial tomography in idiopathic developmental stenosis of the bony lumbar vertebral canal’,
Spine, 1979, 4:369
⁵ Epstein JA, ‘Diagnosis and treatment of painful neurological disorders caused by spondylosis of the lumbar spine’,
J Neurosurg, 1960, 17:991
⁶ Torgerson WR, Dotter WE, ‘Comparative roentgenographic study of the asymptomatic and
symptomatic lumbar spine’,
Journal Bone Joint Surgery, 1976, 58A:850
⁷ Boden SD, McCowin PR, Davis DO et al., ‘Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects’,
J Bone Joint Surg, 1990, 72A:1178
⁸ Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N et al., ‘Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain’,
N Engl J Med, 1994, 331:69
⁹ Bogduk N, Twomey LT, ‘Age changes of the lumbar spine’,
In: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Second Edition. Churchill Livingstone, Melbourne, 1991:145
¹⁰ Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW et al., ‘Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies’,
Spine, 1997, 22:427
¹¹ Professor Byron A Kakulas,
https://www.perroninstitute.org/p/emeritus-professor-byron-a-kakulas-ao/
¹² Sir George Bedbrook
https://en.wikipedia.org/wiki/George_Bedbrook
¹³ Adams MA, Stefanakis M, Dolan P, ‘Healing of a painful intervertebral disc should not be confused with reversing disc degeneration. Implications for physical therapies for discogenic back pain’,
Clin Biomech (Bristol, Avon), 2010, 25(10):961
¹⁴ Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P, ‘The biomechanics of back pain, 3rd Ed’,
Churchill Livingstone, Edinburgh, 2013
¹⁵ . Bijlsma JWJ, Berenbaum F, Lafeber FJG, ‘Arthritis 1. Osteoarthritis. An update with relevance for clinical practice’,
Lancet, 2011, 377:2115
¹⁶ Nelson AE, Smith MW, Golightly YM et al., ‘Generalized osteoarthritis. A systematic review’,
Semin Arthritis Rheum, 2014, 43:713
¹⁷ Garner H, de Visser KE, ‘Neutrophils take a round-trip. Imaging sheds light on neutrophil dynamics in sterile inflammation’,
Science, 2017, 358:42
¹⁸ Lewin T, ‘Osteoarthritis in lumbar synovial joints. A morphologic study’,
Acta Orthop Scand, 1964, Suppl 73:1
¹⁹ Eubanks JD, Lee MJ, Cassinelli E et al., ‘Does lumbar facet arthrosis precede disc degeneration? A postmortem study’,
Clin Orthop Relat Res, 2007, 464:184
²⁰ www.guy-declerck.com / Spinal Pathologies / Lumbar facet syndrome

Gratis E-boek “Oefeningen om chronische pijn te verlichten” downloaden

73% van de chronische pijnpatiënten zijn niet in staat dingen te doen die voor gezonde mensen normaal zijn: stappen, fietsen, met je kinderen spelen, etc. Naast medische behandelingen kan ook lichaamsbeweging heel nuttig zijn om je mobiliteit te bewaren of verbeteren. Dit e-boek wil je vertrouwd maken met enkele eenvoudige lichaamsoefeningen die je pijn kunnen verminderen.

GRATIS DOWNLOADEN