Het raadsel van de PIJN

Inhoud

• Wereldwijde last aan ziektes (‘Global Burden of Disease’)
• Pijn is ‘iets’ mysterieus: men kan het niet zien en niet aantonen
• Verband tussen het ‘letsel’ en de pijn
• Pijndrempel
• Wat willen pijnlijders?
• Wat is het grote probleem?
• Is er hoop? Dé medische ontwikkelingen in 2014 en 2015
• Wat is nu de definitie van pijn?
• Kan een wondermiddel ontwikkeld worden tegen de pijn?
• Groot verschil tussen acute en chronische pijn
• Hoeveel mensen ervaren pijn?
• Professor Deborah Lupton
• Referenties

Wereldwijde last aan ziektes (‘Global Burden of Diseases’).

Vooraleer enkele aspecten van aandoeningen te bespreken, wil ik aandacht vragen voor de problematiek rond pijn. In enkele volumes van ‘The Lancet’ wordt in 2015 gemeld dat slechts 5 % van de wereldbevolking nog nooit last ervaarde van ziektes, aandoeningen en hun restverschijnselen^1,2,3. Dit houdt in dat de overige 95 % vroeg of laat geconfronteerd werden of worden met het fenomeen ‘pijn’.

Pijn is ‘iets’ mysterieus: men kan het niet zien en niet aantonen.

Men kan aandoeningen, ziektes, afwijkingen, breuken etc. vaststellen, maar pijn kan men niet waarnemen. Men kan pijn slechts voelen. Daarom is pijn een subjectief ‘iets’ en geen objectieve ervaring. In september 2015 kon men op 1.300.000.000 lichtjaren van de aarde twee zwarte gaten horen versmelten. Maar pijn technisch aantonen blijft een ander paar mouwen!

Maar wat is ‘pijn’? Waarom verschilt de pijnervaring van één en hetzelfde probleem bij de ene persoon zo sterk van de andere? Waarom is het zo moeilijk om chronische pijn te onderdrukken? Waarom is de doorsnee chronische pijnlijder altijd het slachtoffer van ‘gissen en missen’, en van ‘we proberen dit of dat eens en we zien wel’? Waarom kan men bijna altijd acute pijnen doeltreffend wegnemen maar waarom kan men chronische pijn nooit volledig doen verdwijnen? Waarom blijven intense pijnen bestaan bij heel veel patiënten die nochtans regelmatige cliënten zijn in de ‘Pijnklinieken’ en aldaar ook behandeld kunnen worden met variërende hoge dosissen pijncocktails?

Waarom slaagt men er niet in middelen te ontwikkelen die chronische pijn definitief kunnen wegnemen? Zou het kunnen dat de farmaceutische industrie niet geïnteresseerd is om het wondermiddel uit te vinden en zo hun business te zien in elkaar zakken^4,5,6?

Verband tussen het ‘letsel’ en de pijn.

Er bestaat geen enkel verband tussen de hoeveelheid pijn die iemand ervaart en de grootte van het opgelopen letsel⁷. Als kind viel mijn dochter ooit met haar fiets. Omdat ze gedurende enkele dagen haar pols niet meer zo goed kon
bewegen, verduidelijkte een radiologische opname dat ze een groenhoutbreukje had opgelopen. Nooit rolde er een pijntraan over haar wangen. De acute pijn verdween volledig. Om zich uit een levensbedreigende situatie te redden diende haar vader één van zijn voorarmbeenderen te breken. Hij ontwikkelde nooit onuitstaanbare chronische pijnen wel functionele beperkingen. Het acute moment was snel vergeten.

Wie kent het verhaal niet van de soldaat die zo hard diende te lopen om zijn leven te redden en zich pas op een veilige plaats realiseerde dat zijn arm was afgeschoten? Hij wist het niet eens.

Een klassiek verhaal is dit van een volwassen persoon die ooit uitgleed, viel en sinds jaar en dag op- en neergaande pijnaanvallen ervaart in de lage rug waarvoor hij werkonbekwaam werd. Ondanks meerdere gespecialiseerde
geneeskundige adviezen en massa’s radiologische onderzoeken werd nooit een diagnose gesteld voor dit nochtans
universeel voorkomend chronisch golvend rugpijnpatroon. Het volledige gamma aan niet-heelkundige behandelingen veroorzaakte een gat in zijn portemonnee zonder ook maar een schijn aan verbetering. Uiteindelijk werd hij invalide verklaard. De man verzeilde in de sociale vergeetput. De pijnen zijn nooit verdwenen.

Ik herinner me het verhaal van een vrouw en administratief bediende in een financiële instelling die erin slaagde één jaar werkonbekwaam te blijven omwille van een ‘tenniselleboog’, maar geen enkel probleem ervaarde om haar
huishouden uit te voeren en haar tuin te onderhouden. Anderzijds weerhield eenzelfde tenniselleboog niet dat een Vlaamse judoka Europees kampioen werd. Als ex-arts van de nationale Belgische judoploeg kan ik met zekerheid
getuigen dat judo, één van de meest veeleisende sporten, niet weggelegd is voor mietjes!

Het blijft ook eigenaardig dat velen vermijden uiting te geven aan hun blijvende lasten na een grote operatie. Een zekere fierheid weerhoudt hen hun behandelende artsen en omgeving te melden dat ‘het’ bij hen niet zo goed gelukt is. Ze willen hen geen pijn berokkenen.

Wat is het probleem rond vele pijnen? Is er toch nog een niet-begrepen mechanisme in de hersenen? Is het
wetenschappelijke onwetendheid en geneeskundige arrogantie die een pijnlijder de dieperik induwt? Is het soms een doelbewuste ‘totentrekkerij’? Uiteraard zullen er steeds mensen zijn die pijnklachten zullen veinzen of uitvergroten om financieel te kunnen profiteren. Maar wil men zich dan echt opzettelijk familiale, sociale en economische miserie op de hals halen om pijn te compenseren? Maar het klopt dat wanneer je moet bewijzen dat je ziek bent, je nooit kan
genezen⁸.

Pijn is, denk ik, van alles een beetje en een beetje van alles.

Pijndrempel.

Er bestaat zeker zo iets als een pijndrempel. Het blijft een fascinerende en zelfs intrigerende vraag waarom mensen zo afwijkend en zo verschillend kunnen reageren op één en dezelfde aantasting van een lichaamsdeel. De ene patiënt wordt erdoor gehandicapt, de andere ervaart slechts minimale last. Hieruit volgt dat er een aantrekkelijke en zeer
normale neiging is ontstaan om bepaalde pijncondities niet (meer) ernstig op te vatten en ze een psychogene oorzaak toe te eigenen. Dit is zeker zo in hoogontwikkelde maatschappijen die over structuren beschikken zoals vakbonden, verzekeringsmaatschappijen en ziekenkassen die toelaten dat men kan profiteren wanneer men een mogelijke pijnlijke conditie naar voor brengt. Anderzijds bestaat er niet de minste twijfel dat psychologische, sociale en economische
factoren in deze welstellende landen belangrijke stimulerende middelen zijn die bijdragen tot de ontwikkeling van pijn en handicap. Nochtans weet men maar al te goed dat de gezondheid van chronische pijnlijders zal verergeren wanneer ze verwikkeld geraken in procedures om arbeidsongeschiktheid. Het invaliditeitssysteem resulteert in frustratie,
boosheid, isolatie en inactiviteit.

Tenslotte blijft een overgrote meerderheid van medisch en paramedisch geschoolden, die helemaal geen kennis hebben van ‘onderzoek en ontwikkeling’, vasthouden aan hun destijds geïndoctrineerde, ouderwetse en compleet voorbijgestreefde inzichten over pijn.

Wat willen de pijnlijders?

Patiënten hebben het recht hun ziekte en hun pijnen te begrijpen. Het is daarom essentieel dat artsen en therapeuten de objectieve pijnveroorzakende bronnen leren kennen of hierover op een objectieve manier onderricht ontvangen. Wie niet medisch geschoold is heeft meestal geen idee of kennis hoe het lichaam en zijn organen gestructureerd zijn en functioneren. Daarenboven worden bestaande misvattingen nog verergerd door nietsbetekenende termen. Kan iemand mij uitleggen wat ‘gekneusde’ ribben, spondylartrose, ‘verkeerd liggende’ organen, ‘scheurtjes’ in de knie,
mechanische of axiale rugpijn, etc. betekenen? Kan men echt ‘iets’ kraken, manipuleren of verplaatsen^9,10,11,12? Wil iemand me dat aantonen tijdens een lijkschouwing?

Wat is het grote probleem?

Pijn kan men nog steeds niet zien en niet aantonen. Via analyses van bloed, urine en andere secreties en excreties kan men afwijkingen vaststellen, maar geenszins pijn zien. De vele radiologische technieken zijn in staat allerlei
mankementen, defecten en kwalen te verduidelijken. Voorlopig kan geen enkele van deze technieken pijn aantonen.

Is er hoop? Dé medische ontwikkelingen in 2014 en 2015.

Ik ben er zeker van dat pijn gepaard gaat met veranderingen in de cellen en moleculen. Daarom zou het kunnen dat een belangrijke uitvinding van professor Karl Deisseroth van de Stanford Universiteit in 2014 kan leiden tot een
doorbraak. De professor ontwikkelde de zogenoemde CLARITY-scan waarbij veranderingen in de hersencellen en
-moleculen van een muis konden worden vastgesteld¹². Sterker nog. In 2015 ontwikkelden andere teams microlasers om rechtstreeks in een cel te kunnen kijken^13,14,15.

Indien men erin slaagt pijn te omschrijven op basis van nog te ontdekken maar veranderende biologische processen in cellen en moleculen, dan is het niet uitgesloten dat men in de toekomst pijn wel zou kunnen aantonen.

Wat is nu de definitie van pijn?

Nog nooit heeft iemand een duidelijk heldere en precieze definitie kunnen geven van ‘pijn’. In 1979 kwamen enkele
medische bollebozen van de ‘Internationale Associatie voor de Studie van Pijn’ tezamen. Ze omschreven pijn als een ‘onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring die in verband staat met een bestaande of dreigende
weefselbeschadiging of beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging’.

Gelukkig heb ik in vroegere tijden mijn examens geneeskunde afgelegd want ik zou het moeilijk hebben om met deze definitie een voorstel tot pijnbehandeling te formuleren. Ik probeer deze definitie toch even te omschrijven en ‘rond de pot te draaien’: ‘ondanks het feit dat pijn zich ergens in een orgaan voordoet, is pijn geen gebeurtenis in dit orgaan maar een subjectieve ervaring’. Of nog moeilijker: ‘zelfs indien er een groot weefselletsel aanwezig is, blijft pijn wat de patiënt subjectief voelt’. En nog erger: ‘de perceptie van pijn is een absolute subjectieve ervaring. Het is ‘iets’ dat zich afspeelt in de psyche alhoewel pijn ontstaat door activatie van pijnreceptoren in één of meerdere organen’. Probleem is dat pijn ook kan optreden zonder enig orgaanletsel. Nu wordt de definitie helemaal onduidelijk.

Kan een wondermiddel ontwikkeld worden tegen de pijn?

Zelfs indien bovenstaande uitleg mogelijks correct is, is het niet moeilijk te begrijpen dat men er nog niet in geslaagd is of er niet wil in slagen om het wondermiddel te ontdekken. Wanneer men naast de eventuele aanwezige orgaanletsels ook nog emotionele en psychologische factoren (hysterie, angst, depressie) in aanmerking moet nemen, rekening moet houden met een al dan niet aangeboren weerstand tegen pijn, de persoonlijkheid, de levenservaringen, de privé
gezondheidsindex, de culturele achtergronden, de sociaal demografische karakteristieken, de religieuze en geestelijke ingesteldheid, etc. dan is men nog lichtjaren verwijderd van het te ontdekken wondermiddel^16,17.

Groot verschil tussen acute en chronische pijn.

Er bestaat daarenboven een bijzonder groot verschil tussen acuut ervaren pijnen en pijnen die chronisch worden.

Acute pijn is een onmiddellijk antwoord op een voor iedereen zeer duidelijk herkenbare oorzaak. Men valt: er is bloed en het been is gebroken. Iedereen aanvaardt dat het slachtoffer gedurende een kortere periode pijn zal ervaren. De
behandeling is bijna steeds succesvol en de pijn zal bijna altijd volledig en definitief verdwijnen. Er zijn doorgaans geen blijvende behandelingen nodig. Het probleem is volledig opgelost.

Maar door compleet ongekende redenen kan acute pijn evolueren naar een chronische situatie. Een typisch voorbeeld is iemand die een aanval ervaart van acute lage rugpijn. Er bestaat 50% kans dat hij of zij een chronische rugpijnlijder zal worden. Niemand begrijpt het omdat die persoon er ‘goed’ uitziet. De precieze biologische oorzaak voor deze
evolutie is meestal niet gekend en dus blijft er maar één optie open: blijvend behandelen. Alhoewel de oorzaken voor acute en chronische pijnen zeer verschillend zijn, worden in beide situaties dezelfde medicaties voorgeschreven.

Enige uitleg! Hoewel met enig voorbehoud, concludeert men dat functionele MRI-scans een verandering kunnen
aantonen in de zone van de hersenen waar pijn ‘verwerkt’ wordt¹⁸. Dit is niet gemakkelijk om uit te leggen. Maar
moeilijk kan ook. Bij de ‘verwerking’ van lage rugpijn ziet men de activiteit in de hersenen verschuiven van een zone die men de ‘insula’ noemt naar andere zones die men als de ‘prefrontale cortex en de amygdala’ omschrijft. Dit wil zeggen dat de pijn verspringt van een zone die acute pijn herkent naar zones die het gedrag en de emoties
controleren^{19,20,21,22,23}. Zou dit de reden kunnen zijn waarom elke specialist, al is hij of zij een kei is in een bepaald
vakgebied, de pijnpatiënt moet loslaten omdat de mogelijkheden in zijn specialisatie uitgeput zijn²⁴? Zou dit de reden zijn waarom voor veel types chronische pijn uiteindelijk alleen maar nog gedragstherapie wordt voorgesteld?

Hoeveel mensen ervaren er pijn?

Wereldwijd ervaren 1,5 miljard mensen één of andere vorm van chronische pijn^1,2,3. Veel meer mensen lijden aan
chronische pijnen dan alle anderen tezamen die problemen ervaren als gevolg van diabetes, astma, hartaandoeningen en kanker. In België lijdt één op vier (25%) aan chronische pijn en één op 10 ervaart geen enkele baat meer met
klassieke pijnstillers. In 2000 ervaarden ongeveer 40% Vlamingen chronische pijnen. In 2013 was dit reeds 50%. In 2015 zouden ongeveer 1,8 miljoen Vlamingen (+/- 30%) 2 of meer aandoeningen vertonen die chronische lasten
veroorzaken²⁵.

Professor Deborah Lupton²⁶.

Zoals prof. Deborah Lupton vaststelt, kunnen veel patiënten maar niet begrijpen waarom de meerderheid van de
medische en paramedische gemeenschap zo onwetend is dat ze er maar niet in slagen een verklaring te geven voor hun chronische pijnen.

Niet iedere chronische pijnlijder zal gelaten blijven aanvaarden dat de reden voor zijn pijn in zijn ‘hoofd’ moet gezocht worden. De gebruikte hypothesen, theorieën en psychologische mechanismes over pijn maken reeds geruime tijd geen indruk meer bij de meeste patiënten. Velen die goed opgeleid zijn, intellectuele en rationele professionele functies hebben, en realistische verwachtingen aanvaarden niet langer een uitleg die zo ingewikkeld is dat de therapeuten er zelf niet klaar in zien.

Velen aanvaarden niet - en terecht - dat de therapeuten hun pijnen niet au sérieux nemen en deze, om allerlei
irrationele redenen, niet kunnen of willen behandelen. Daarom nemen velen hun eigen lot in handen. Ze proberen dan vele andere ‘helende’ behandelingen zoals voedingssupplementen, vitamines, antioxidanten, omega-3 vetzuren, yoga, psychologie, kruidengeneeskunde, Chinese acupunctuur, chiropraxie, fitnessoefeningen etc.

Maar het chronisch pijnprobleem blijft, spijtig genoeg, bestaan. Ondanks hun eigen inzet, worden vele chronische
pijnlijders uiteindelijk onbekwaam om hun dagelijkse taken uit te voeren, te werken, te oefenen, te socialiseren en te slapen.

Al deze mislukte therapieën kunnen ook eindigen in een serie bijzonder dure wanhoopsbehandelingen in de ‘Pijnkliniek’ die uitmonden in nog meer emotionele stress, depressie, verlies van eigenwaarde, sociale isolatie en het aannemen van een ziekterol en een chronisch ziektegedrag dat steeds minder en minder in verband staat met het oorspronkelijk
lichamelijk letsel.

De chronische pijn wordt een entiteit op zichzelf die resistent wordt tegen alle traditionele en niet-traditionele
geneeswijzen.

Referenties

¹ Vos Theo et al., ‘Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013. A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013’,
Lancet, 2015, 386:743
² Naghavi Mohsen et al., ‘Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013. A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013’,
Lancet, 2015, 385:117
³ Murray Christopher JL and HALE Collaborators, ‘Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013. Quantifying the
epidemiological transition’,
Lancet, 2015, 386:2145
⁴ Goldacre Ben, ‘Bad science. Quacks, hacks, and big pharma flacks’,
Fourth Estate, 2008
⁵ Goldacre Ben, ‘Bad pharma. How drug companies mislead doctors and harm patients’,
Fourth Estate, 2012
⁶ Goldacre Ben, ‘I think you’ll find it’s a bit more complicated than that’,
Fourth Estate, 2014
⁷ Turk DC & Melzack R, ‘Handbook of pain assessment. Third Edition’,
The Guilford Press, 2011
⁸ Hadler NM, ‘If you have to prove you are ill, you can't get well. The object lesson of fibromyalgia’,
Spine, 1996, 21:2397
⁹ Philips HC & Jahanshahi M, ‘The components of pain behaviour report’,
Behav Res Ther, 1986, 24:117
¹⁰ Sternbach RA, ‘Pain patients. Traits and treatment’,
Academic Press, New York, 1974
¹¹ Szasz TS, ‘The painful person’,
Lancet, 1968, 88:18
¹² Zarkowska E, Philips HC, ‘Recent onset versus persistent pain. Evidence for a distinction’,
Pain, 1986, 25:365
¹³ Via YouTube, ‘CLARITY opens window to brain circuitry, new era for neuroscience - Science Nation’
¹⁴ Humar M, Yun SH, ‘Intracellular microlasers’,
Nature Photonics, 2015, 9:572
¹⁵ Schubert M, Steude A, Liehm Ph et al., ‘Lasing within living cells containing intracellular optical microresonators for barcode-type cell tagging and tracking’,
Nano Letters, 2015, 15:5647
¹⁶ Bourke Joanna, ‘The Story of pain. From Prayer to painkillers’,
Oxford University Press, 2014
¹⁷ Denk F, McMahon SB, Tracey I, ‘Pain vulnerability. A neurobiological perspective’,
Nat Neurosci, 2014, 17:192
¹⁸ Poldrack RA, Farah MJ, ‘Progress and challenges in probing the human brain’,
Nature, 2015, 526:371
¹⁹ Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S et al., ‘Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density’,
J Neurosci, 2004, 24:10410
²⁰ Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY et al., ‘Chronic pain and the emotional brain. Specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain’,
J Neurosci, 2006, 26:12165
²¹ Baliki MN, Petre B, Torbey S et al., ‘Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain’,
Nat Neurosci, 2012,15:111
²² Hashmi JA, Baliki MN, Huang L et al., ‘Shape shifting pain. Chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits’,
Brain, 2013, 136:2751
²³ Marks D, Valsasina P, Rocca M et al., ‘Documentation of acute neck pain in a patient using functional MR imaging’,
Internet J Pain Symptom Contr Palliat Care, 2009, 8:1
²⁴ Verbeke Theo, ‘Pijn. Je hoort nu bij mij. Verhalen van rugpatiënten. Oorzaken en behandelingen’,
Groeninghe, 2011
²⁵ Vraag in de Belgische Kamer op 29/10/2015, ‘De aanpassingen van medische richtlijnen aan de realiteit van de
comorbiditeit (MV 6757)’,
Antwoord gebaseerd op onderzoek van Bert Vaes, KUL Huisartsgeneeskunde
²⁶ Lupton Deborah, ‘Medicine as Culture. Illness, disease and the body’,
Sage, London, 2012