L’énigme de la douleur

Contenu

• La charge des maladies partout dans le monde (‘Global Burden of Diseases’)
• La douleur est quelque ‘chose’ de mystérieux : on ne peut la voir, ni la démontrer
• Rapport entre la ‘lésion’ et la douleur
• Tolérance à la douleur
• Que souhaitent les personnes souffrant de douleurs chroniques ?
• Où se situe le grand problème ?
• Y a-t-il de l’espoir ? Les développements médicaux en 2014 et 2015
• Comment donc définir la douleur ?
• Peut-on développer un remède miracle contre la douleur ?
• Grande différence entre la douleur aiguë et chronique
• Combien de personnes sont atteintes de douleur ?
• Professeur Deborah Lupton
• Références

La charge des maladies partout dans le monde (‘Global Burden of Diseases’)

Avant de traiter de certains aspects des pathologies rachidiennes, je demande votre attention pour la problématique de la douleur. Dans plusieurs volumes du magazine ‘The Lancet’ en 2015, on mentionne que seulement 5 % de la population mondiale n’a jamais souffert de maladies, d’affections ou de séquelles^1,2,3. Cela veut dire que les 95 % restants ont été ou seront tôt ou tard confrontés à la douleur.

La douleur est ‘quelque chose’ de mystérieux : on ne peut la voir, ni la démontrer

On peut diagnostiquer des pathologies, des maladies, des anomalies, des fractures etc. Il n’y a que la douleur qu’on ne peut pas enregistrer. On peut seulement ressentir la douleur. Pour cette raison, la douleur est ‘quelque chose’ de subjectif plutôt qu’une expérience objective. En septembre 2015, on a pu entendre comment à une distance de 1.300.000.000 années de lumière de la terre deux trous noirs ont fusionné. Mais jusque maintenant il était impossible de démontrer techniquement la douleur humaine.

Mais qu’est-ce la douleur ? Pourquoi est-ce que l’expérience douloureuse d’un problème identique diffère tellement de personne en personne ? Pourquoi est-il tellement difficile de supprimer la douleur chronique ? Pourquoi est-ce que, généralement parlant, le patient souffrant de douleurs chroniques est toujours victime d’ ‘essais et d’erreurs’, et d’une approche ‘essayons ceci ou cela, et on verra’. Pourquoi réussit-on presque toujours à enlever de manière efficace la douleur aiguë, et non pas la douleur chronique ? Pourquoi est-ce que des douleurs intenses subsistent chez de très nombreux patients malgré le fait qu’ils fréquentent régulièrement des ‘cliniques de douleur’ où ils sont traités avec des cocktails antidouleur hautement dosés ?

Pourquoi ne réussit-on pas à développer des médicaments qui enlèvent définitivement la douleur ? Se pourrait-il que l’industrie pharmaceutique ne soit pas intéressée par un remède miracle contre la douleur parce qu’ainsi leur business s’écroulerait^4,5,6 ?

Rapport entre la ‘lésion’ et la douleur

Il n’existe aucun rapport entre le degré de douleur expérimenté par une personne et l’ampleur de la lésion encourue⁷. Dans son enfance, ma fille a fait une chute de vélo. Puisque pendant quelques jours elle n’était plus à même de bouger le poignet, j’ai fait une radiographie qui a démontré une petite fracture. Jamais elle n’a versé la moindre larme de douleur. La douleur aiguë avait complètement disparu. Moi-même, pour me sauver d’un danger mortel, j’ai été obligé un jour de me casser les os de l’avant-bras. Jamais j’ai éprouvé des douleurs insupportables ; par contre, des limitations fonctionnelles si. La douleur aiguë était vite oubliée.

Qui ne connaît pas l’histoire du soldat qui devait courir pour sa vie et qui ne s’est réalisé qu’en lieu sûr qu’il avait le bras arraché ? Il ne s’en était même pas rendu compte.

Une autre histoire classique est celle de l’adulte qui, suite à une glissade, éprouvait pendant de longues années des accès de douleurs intermittents dans le bas du dos. Ceux-ci l’ont finalement mis en incapacité de travail. Malgré plusieurs avis médicaux spécialisés et une multitude d’examens radiologiques, ce type de douleurs dorsales chroniques intermittentes, pourtant universellement présentes, n’a jamais été diagnostiqué. Toute une série de traitements non-chirurgicaux ont vidé son porte-monnaie sans le moindre espoir d’amélioration. A la fin, ce monsieur a été déclaré invalide. Il a été relégué à l’oubliette sociale. Ses douleurs n’ont jamais disparu.

Je me souviens de l’histoire d’une femme employée comme secrétaire dans le secteur financier, qui a réussi de rester en incapacité de travail suite à une épicondylite. Pourtant, elle n’éprouvait pas le moindre problème pour faire son ménage et entretenir son jardin. Également, une épicondylite semblable n’a jamais empêché une célèbre judoka flamand de remporter le championnat européen. En tant qu’ex-médecin de l’équipe belge de judo, je peux en témoigner que le judo compte parmi les sports les plus exigeants et n’est nullement réservé aux poules mouillées !

Autre phénomène curieux, c’est que beaucoup de patients évitent d’avouer qu’ils continuent à éprouver des douleurs après une grave opération. Une certaine fierté les retient à signaler à leurs médecins traitants et leur entourage que ‘ça’ n’a pas tellement réussi. Ils ne veulent pas leur faire mal.

Quel est le problème avec toutes ces douleurs ? Y a-t-il tout de même un mécanisme non-compris dans le cerveau ? Est-ce l’ignorance scientifique et l’arrogance médicale qui pousse le patient chronique dans l’abîme ? S’agit-t-il d’une mascarade délibérée ? Bien sûr, il y aura toujours des gens qui feindront d’avoir mal ou qui exagéreront leurs douleurs dans le but d’en profiter financièrement. Cependant, qui veut se charger délibérément de problèmes familiaux, sociaux et économiques pour compenser la douleur ? D’autre part, il est vrai que lorsqu’il faut prouver d’être malade, on ne pourra jamais guérir⁸.

A mon avis, la douleur c’est un peu de tout.

Tolérance à la douleur

La tolérance à la douleur, ça existe bel et bien ! La question pourquoi diverses personnes réagissent de manière si différente dans le cas d’une même pathologie de telle ou telle partie du corps, demeure une question fascinante, voire même intrigante. Un patient sera handicapé, un autre n’éprouvera que des inconvénients minimaux. Par conséquent, on se sent vite enclin (réaction bien normale) de ne plus prendre au sérieux certains états douloureux et de les attribuer à des origines psychiques. C’est notamment le cas dans des sociétés hautement développées disposant de structures, telles les syndicats, les sociétés d’assurance et les caisses de maladies. On peut en effet en profiter si on indique d’avoir mal quelque part. D’autre part, il n’y a pas l’ombre d’un doute que des facteurs psychologiques, sociaux et économiques dans ces pays développés contribuent fortement au développement de la douleur et des handicaps. Néanmoins, on ne sait que trop bien que la santé de patients atteints de douleurs chroniques se dégradera lorsqu’ils seront impliqués dans des procédures d’incapacité de travail. Le système d’invalidité mène à la frustration, la colère, l’isolement et l’inactivité.

En fin de compte, la grande majorité du personnel ayant bénéficié d’une formation médicale ou paramédicale, n’a aucune notion de la ‘recherche et du développement’, et persiste dans leurs vues démodées et complètement périmées en matière de douleur, dont ils ont été endoctrinés à l’époque.

Que souhaitent les personnes souffrant de douleurs chroniques ?

Les patients ont le droit de comprendre leur maladie et leurs douleurs. Pour cette raison, il est essentiel que les médecins et les thérapeutes prennent connaissance des facteurs objectifs occasionnant la douleur, ou qu’ils en soient informés de manière objective. Si on n’a pas bénéficié d’une formation médicale, on n’a généralement aucune idée de la façon dont le corps et ses organes sont structurés et fonctionnent. En outre, les fausses idées sont encore aggravées par le fait de ne pas comprendre la terminologie. Quelqu’un pourrait-il m’expliquer ce que signifient les termes suivants : ‘côtes contusionnées’, ‘spondylarthrose’, ‘organes déplacés’, ‘déchirures dans le genou’, ‘douleur dorsale mécanique ou axiale’, etc. ? Peut-on vraiment manipuler ou déplacer ‘quelque chose’^9,10,11,12? Quelqu’un pourrait-il m’expliquer tout cela lors d’une autopsie?

Où se situe le grand problème ?

Jusqu’à présent, on est incapable de visualiser et de démontrer la douleur. Par des analyses de sang, d’urine et d’autre secrétions et excrétions, on peut diagnostiquer des anomalies, mais en aucun cas voir la douleur. Grâce à de nombreuses techniques radiologiques, on est à même d’éclaircir toutes sortes d’anomalies, défauts et pathologies. Mais à présent, aucune de ces techniques n’est capable de démontrer la douleur.

Y a-t-il de l’espoir ? Les développements médicaux en 2014 et 2015

Je suis certain que la douleur s’accompagne de modifications au niveau cellulaire et moléculaire. Ainsi, une invention importante du professeur Karl Deisseroth de l’Université Stanford en 2014 pourrait mener à une percée. Ce professeur a développé le ‘CLARITY-scan’, permettant d’enregistrer des modifications dans les cellules et molécules cérébraux d’une souris. Plus fort, en 2015 d’autres équipes ont développé des microlasers permettant de regarder directement dans la cellule^13,14,15.

Si on réussit à décrire la douleur en se basant sur des processus biologiques cellulaires et moléculaires, il n’est pas exclu qu’à l’avenir on sera capable de démontrer la douleur.

Comment donc définir la douleur ?

Jamais jusqu’à présent, quelqu’un a pu donner une définition claire et précise du phénomène de la douleur. En 1979, quelques as médicaux de l’ ‘Association Internationale pour l’Etude de la Douleur’ se sont réunis. Ils ont défini la douleur comme ‘une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable qui se rapporte à une lésion tissulaire existante ou imminente’.

Heureusement, j’ai réussi mes examens médicaux à l’époque. Sinon, j’aurais maintenant beaucoup de peine à proposer un traitement antidouleur basé sur cette définition. J’essaie tout de même de l’élargir un peu, même si je risque de ‘tourner autour du pot’ : ‘malgré le fait que la douleur se manifeste dans un organe bien défini, elle n’est pas un événement se déroulant dans cet organe, mais une expérience subjective’. Ou plus compliqué encore : ‘même en présence d’une importante lésion tissulaire, la douleur coïncide toujours avec ce que le patient ressent subjectivement’. Ou pire encore : ‘la perception de la douleur est une expérience absolument subjective. C’est ‘quelque chose’ qui se déroule au niveau psychique, bien qu’elle naît par l’activation des récepteurs de douleur dans un ou plusieurs organes’. Le problème est également que la douleur peut se manifester sans la moindre lésion organique. C’est la totale ! Notre définition s’est complètement embrouillée.

Peut-on développer un remède miracle contre la douleur ?

Même si les explications ci-dessus sont correctes, il n’est pas difficile à comprendre que jusqu’à présent on n’ait pas réussi (ou qu’on n’a pas voulu réussir) à découvrir un remède miracle. Si, à part d’éventuelles lésions organiques également présentes, des facteurs émotionnels et psychologiques (hystérie, angoisse, dépression) sont à prendre en compte, si, en plus, il faut envisager une tolérance à la douleur innée ou non, ainsi que la personnalité, les expériences de vie, l’index de santé individuel, le cadre culturel, les caractéristiques démographiques sociales, l’attitude religieuse ou spirituelle etc., il est évident qu’on est éloigné à des années de lumière du remède miracle à découvrir^16,17.

Grande différence entre la douleur aiguë et chronique

Il existe, en outre, une bien grande différence entre les douleurs perçues de manière aiguë et celles qui évoluent de manière chronique.

La douleur aiguë est une réponse immédiate à une cause manifestement reconnaissable pour tous. P. ex. on fait une chute : on saigne et on a une jambe cassée. Tout le monde accepte que la victime éprouvera des douleurs pendant une courte période. Le traitement aura presque toujours du succès et la douleur disparaîtra presque toujours entièrement et définitivement. En général, des traitements permanents ne seront pas nécessaires. Le problème est donc entièrement solutionné.

Cependant, pour des raisons complètement inconnues la douleur aiguë peut évoluer vers un état chronique. Exemple typique : quelqu’un fait une crise de douleurs aiguës dans le bas du dos. Il a 50 % de chance de devenir patient chronique du dos. Personne ne comprend ceci, parce que le patient a l’air ‘bien’. Généralement, la cause biologique exacte est inconnue, ce qui ne laisse qu’une seule option disponible : le traitement permanent. Bien que les causes des douleurs aiguës et chroniques soient très différentes, on prescrit dans les deux cas les mêmes médicaments (sic !).

Un peu d’explication ! Bien qu’avec quelque réserve, on conclut que des scans IMR fonctionnels peuvent indiquer une modification dans la zone cérébrale où la douleur est ‘enregistrée’¹⁸. Ce n’est pas facile à expliquer. Essayons quand même. Lors de l’ ‘enregistrement’ de la douleur du bas du dos, on constate que l’activité cérébrale se déplace d’une zone, nommée ‘insula’, vers d’autres zones décrites comme le ‘cortex préfrontal et les amygdales’. Cela implique que la douleur saute d’une zone qui reconnaît la douleur aiguë vers des zones qui contrôlent le comportement et les émotions^{19,20,21,22,23}. Serait-ce la cause pour laquelle le spécialiste, tout en étant un expert dans sa domaine, est obligé de relâcher le patient lorsque les moyens appartenant à sa spécialisation sont épuisés²⁴? Serait-ce la cause pour laquelle pour de nombreux types de douleur chronique il ne reste qu’à proposer, en fin de compte, la thérapie comportementale ?

Combien de personnes sont atteintes de douleur ?

Dans le monde entier 1,5 milliards de personnes souffrent d’une forme quelconque de douleur chronique^1,2,3. Le nombre de personnes souffrant de douleurs chroniques est largement supérieur au nombre total des patients souffrant notamment du diabète, d’asthme, du cœur ou du cancer. En Belgique, une personne sur quatre (25 %) souffre de douleurs chroniques et une sur dix ne bénéficie de plus aucun soulagement suite à la prise des antidouleurs classiques. En 2000, environ 40 % des Flamands éprouvaient des douleurs chroniques. En 2013, c’était déjà 50 %. En 2015, on parlait de 1,8 millions de Flamands (+/- 30 %) atteints d’une ou plusieurs maladies provoquant des douleurs chroniques²⁵.

Professeur Deborah Lupton

Comme il a été constaté par la professeur Deborah Lupton²⁶, de nombreux patients ne peuvent tout simplement pas comprendre pourquoi la majorité de la communauté médicale et paramédicale est ignorante à tel point à ne pas pouvoir donner une explication de leurs douleurs chroniques.

Les patients souffrant de douleurs chroniques n’accepteront pas tous avec résignation que la cause de leur douleur est à chercher dans leur ‘tête’. Depuis belle lurette déjà, les hypothèses, théories, et mécanismes psychologiques allégués pour expliquer la douleur n’impressionnent plus la plupart des patients. Beaucoup d’entre eux ont fait de bonnes études, exercent des fonctions intellectuelles et sont réalistes quant à leurs attentes. Ils n’acceptent donc plus une explication qui est tellement obscure que les thérapeutes eux-mêmes ne les comprennent pas.

Beaucoup n’acceptent pas – à juste titre – que les thérapeutes refusent de prendre au sérieux leur douleurs, et que ceux-ci ne veulent (ou ne peuvent) pas traiter, pour toutes sortes de motifs irrationnels, leurs douleurs. Pour cette raison, beaucoup passent eux-mêmes à l’action. Ils essaient d’autres traitements dits thérapeutiques, tels les suppléments alimentaires, les vitamines, les antioxydants, les acides gras oméga 3, le yoga, la psychologie, la phytothérapie, l’acuponcture chinoise, la chiropraxie, les exercices de mise en forme etc.

Cependant, le problème de la douleur subsiste malheureusement. Malgré leur efforts personnels, de nombreux patients chroniques seront en fin de compte incapables de s’acquitter de leurs tâches quotidiennes, de travailler, de faire du sport, de mener une vie sociale normale et même de dormir.

L’échec de toutes ces thérapies pourra même mener à toute une série de traitements désespérés excessivement chers dans le cadre d’une ‘clinique de douleur’, dont le résultat final sera un stress émotionnel encore augmenté, la dépression, la perte d’auto-estime, l’isolement social et l’acception du rôle d’être patient, et un comportement pathologique chronique qui s’éloigne de plus en plus de la lésion corporelle originale.

La douleur chronique devient une entité indépendante qui résiste à toutes les thérapies tant traditionnelles que non-traditionnelles.

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Références

¹ Vos Theo et al., ‘Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013. A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013’, Lancet, 2015, 386:743
² Naghavi Mohsen et al., ‘Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013. A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013’, Lancet, 2015, 385:117
³ Murray Christopher JL and HALE Collaborators, ‘Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013. Quantifying the epidemiological transition’, Lancet, 2015, 386:2145
⁴ Goldacre Ben, ‘Bad science. Quacks, hacks, and big pharma flacks’, Fourth Estate, 2008
⁵ Goldacre Ben, ‘Bad pharma. How drug companies mislead doctors and harm patients’, Fourth Estate, 2012
⁶ Goldacre Ben, ‘I think you’ll find it’s a bit more complicated than that’, Fourth Estate, 2014
⁷ Turk DC & Melzack R, ‘Handbook of pain assessment. Third Edition’, The Guilford Press, 2011
⁸ Hadler NM, ‘If you have to prove you are ill, you can't get well. The object lesson of fibromyalgia’, Spine, 1996, 21:2397
⁹ Philips HC & Jahanshahi M, ‘The components of pain behaviour report’, Behav Res Ther, 1986, 24:117
¹⁰ Sternbach RA, ‘Pain patients. Traits and treatment’, Academic Press, New York, 1974
¹¹ Szasz TS, ‘The painful person’, Lancet, 1968, 88:18
¹² Zarkowska E, Philips HC, ‘Recent onset versus persistent pain. Evidence for a distinction’, Pain, 1986, 25:365
¹³ Via YouTube, ‘CLARITY opens window to brain circuitry, new era for neuroscience - Science Nation’
¹⁴ Humar M, Yun SH, ‘Intracellular microlasers’, Nature Photonics, 2015, 9:572
¹⁵ Schubert M, Steude A, Liehm Ph et al., ‘Lasing within living cells containing intracellular optical microresonators for barcode-type cell tagging and tracking’, Nano Letters, 2015, 15:5647
¹⁶ Bourke Joanna, ‘The Story of pain. From Prayer to painkillers’, Oxford University Press, 2014
¹⁷ Denk F, McMahon SB, Tracey I, ‘Pain vulnerability. A neurobiological perspective’, Nat Neurosci, 2014, 17:192
¹⁸ Poldrack RA, Farah MJ, ‘Progress and challenges in probing the human brain’, Nature, 2015, 526:371
¹⁹ Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S et al., ‘Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density’, J Neurosci, 2004, 24:10410
²⁰ Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY et al., ‘Chronic pain and the emotional brain. Specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain’, J Neurosci, 2006, 26:12165
²¹ Baliki MN, Petre B, Torbey S et al., ‘Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain’, Nat Neurosci, 2012,15:111
²² Hashmi JA, Baliki MN, Huang L et al., ‘Shape shifting pain. Chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits’, Brain, 2013, 136:2751
²³ Marks D, Valsasina P, Rocca M et al., ‘Documentation of acute neck pain in a patient using functional MR imaging’, Internet J Pain Symptom Contr Palliat Care, 2009, 8:1
²⁴ Verbeke Theo, ‘Pijn. Je hoort nu bij mij. Verhalen van rugpatiënten. Oorzaken en behandelingen’, Groeninghe, 2011
²⁵ Vraag in de Belgische Kamer op 29/10/2015, ‘De aanpassingen van medische richtlijnen aan de realiteit van de comorbiditeit (MV 6757)’, Antwoord gebaseerd op onderzoek van Bert Vaes, KUL Huisartsgeneeskunde
²⁶ Lupton Deborah, ‘Medicine as Culture. Illness, disease and the body’, Sage, London, 2012