‘Mijn bekken werd gedeblokkeerd?’ Wat gebeurde er? Feit of fictie?

Indeling

• Inleiding
• Wat verstaat men onder bekken en ‘sacro-iliacaal gewricht’ (SIG)?
• Wat verstaat men onder ‘blokkage’?
• Men kan in een laboratorium geen bekkenblokkage nabootsen
• Wat gebeurt er precies tijdens het trekken, duwen of sleuren op een SIG?
• De SIG’n bewegen quasi niet
• Biomechanische functie van het bekken
• Kunnen de SIG’n pijn uitlokken?
• Maar waaraan is pijn in het SIG te wijten?
• Meten is weten!
• Lokt manipulatie een beweging uit in het SIG en ter hoogte van de lage rug?
• Hoe kan men bewegingen veroorzaken in de SIG’n?
• Samenvatting
• Referenties

Inleiding

Naar het schijnt zou pijn gelokaliseerd ter hoogte van de lage rug en meer bepaald ter hoogte van de overgang van de 5de lumbale wervel naar het bekken (lumbo-sacrale pijn) ook veroorzaakt kunnen worden door een ‘blokkage’ van een groot bekkengewricht, het zgn. sacro-iliacale gewricht. Men denkt dat een sacro-iliacale blokkage, ook bekkenblokkage genaamd, de oorzaak kan zijn van uitstralingspijnen naar het staartbeen, de dij en lies. Lang zitten en draaibewegingen zouden uitlokkende factoren zijn. Daarenboven zou men dergelijke pijnen ook kunnen onderdrukken door in beweging te blijven. Het klachtenpatroon verschilt dus weinig van de klachten die de meeste lage rugpijnlijders ervaren maar geen ‘bekkenblokkage’ vertonen. Wat betekent dit allemaal?

Gratis E-boek “Oefeningen om chronische pijn te verlichten” downloaden

73% van de chronische pijnpatiënten zijn niet in staat dingen te doen die voor gezonde mensen normaal zijn: stappen, fietsen, met je kinderen spelen, etc. Naast medische behandelingen kan ook lichaamsbeweging heel nuttig zijn om je mobiliteit te bewaren of verbeteren. Dit e-boek wil je vertrouwd maken met enkele eenvoudige lichaamsoefeningen die je pijn kunnen verminderen.

GRATIS DOWNLOADEN

Wat verstaat men onder bekken en ‘sacro-iliacaal gewricht’ (SIG)?

Het volwassen bekken kan vergeleken worden met een trechtervormige bloempot zonder bodem. Het is een stevige maar niet volledig gesloten beenderstructuur omdat zich - achteraan - tussen het heiligbeen (sacrum) en het linker en rechter darmbeen (ilium) nog 2 grote gewrichten bevinden: de sacro-iliacale gewrichten of afgekort de SIG’n (Figuur 1).

Figuur 1. Maquette van een bekken en de lage lumbale rug.
Men bemerkt de locatie van de 4de lumbale wervel (L4),
de 5de lumbale wervel (L5),
de eerste sacrale wervel (S1),
de tussenwervelschijven L4-L5 en L5-S1, darmbeen (ilium),
het heiligbeen (sacrum) en de sacro-iliacale gewrichten (SIG’n).

Wat verstaat men onder ‘blokkage’?

Judoka’s en worstelaars kunnen via bepaalde grepen gewrichten van tegenstanders ‘vastzetten’ waardoor ze ‘geen vin’ meer kunnen bewegen. Het is ook niet moeilijk te begrijpen dat een voetballer medisch advies vraagt omwille van een ‘geblokkeerde’ ellenboog of knie. In dergelijke situaties bestaan er (soms pijnlijke) mogelijkheden om te ‘deblokkeren’. De SIG’n kunnen ook volledig verstijven wanneer men lijdt aan bepaalde ziektes of zijn bekken breekt.

In het laboratorium kan men geen bekkenblokkage nabootsen

Sommige universiteitslaboratoria zijn gespecialiseerd in het zoeken naar de precieze oorzaken van gewrichtsaandoeningen met de bedoeling zo een werkbare oplossing te ontwikkelen. Het mooiste voorbeeld is de heupprothese, die miljoenen mensen opnieuw op de been bracht. Voor zover ik weet, is nog geen enkel laboratorium erin geslaagd via experimenten op het bekken van overledenen een SIG-blokkage uit te lokken. Er bestaat dus ook geen wetenschappelijke definitie van ‘deblokkeren’¹.

Wat gebeurt er precies tijdens het trekken, duwen of sleuren op een SIG?

Bekkenblokkage is een even groot mysterie als lage rugpijn zelf. Er bestaan veel meer onduidelijkheden en veronderstellingen dan wetenschappelijke bewijzen inzake de kennis over de bekkenblokkage. Net zoals men bij 80 % van alle patiënten met lage rugpijn nog geenszins de precieze oorzaak ervan kan verklaren, vindt men in de grote hoeveelheid medische gegevens over bekkenblokkage alleen maar vermoedens. Er bestaan wel enkele hypotheses (dus niet echt bewezen) die aanleiding gaven tot enkele manuele of zelfs chirurgische behandelingen. Maar is dit wel zinvol wanneer men niet exact begrijpt wat een bekkenblokkage is? Een wagen herstellen is tegenwoordig heel gemakkelijk geworden. Men legt het ding aan een computer die toont wat er verkeerd loopt. Mits betaling wordt het euvel meestal opgelost. En toch beweren velen dat lage rugpijn tijdelijk verdwijnt wanneer hun geblokkeerd bekken ‘gedeblokkeerd’ wordt. Hoe echter deze bekkenblokkage vastgesteld wordt, blijft voor mij ‘een vraagteken omgeven door een mysterie binnenin een raadsel’ (Winston Churchill). De wereld zit trouwens vol onopgeloste mysteries! Maar ik ga ervan uit dat de patiënt (meestal) gelijk heeft.

De SIG’n bewegen quasi niet

In tegenstelling tot andere zeer beweeglijke gewrichten zoals het heup-, schouder-, knie-, ellenboog-, pols-, enkelgewricht etc., en zelfs in vergelijking met de wervelzuilgewrichten, bieden gezonde en normale sacro-iliacale gewrichten slechts een minimale beweeglijkheid. Ze laten slechts zeer beperkte bewegingen toe omdat de SIG’n aan de binnen- en buitenzijde gestabiliseerd worden door bijzonder sterke en taaie ligamenten die zeer weinig rekbaar zijn*. Daarenboven worden de SIG’n, opnieuw in tegenstelling tot de overige gewrichten, niet omgeven door spieren, zodat ze niet actief kunnen bewogen worden. Wie zijn SIG’n kan bewegen zoals bv. zijn vingers mag het mij altijd laten weten! De sacro-iliacale gewrichten zijn dus niet gemaakt om bewegingen uit te voeren of een grote mobiliteit te ontwikkelen. Het lijkt dan maar logisch dat er enorme krachten op deze gewrichten moeten inwerken om ze een beetje te doen bewegen. Geen enkele therapeut beschikt over zoveel kracht (60 % van zijn lichaamsgewicht) dat hij iemands SIG kan bewegen (cf. infra)! Wie dit wél kan …. mag het mij altijd laten weten. Het mag duidelijk wezen dat ik niet geloof in manuele manipulaties om het SIG te doen bewegen. * een taai en sterk ligament bezit zeer weinig elastische collagene vezels. Hierdoor kan het ligament moeilijk uitgerekt of ‘gestretcht’ worden. Wanneer er grote krachten op de ligamenten inwerken, scheuren ze. En omdat ze over weinig bloedvaten beschikken, genezen gescheurde ligamenten veel trager dan een gebroken been.

Biomechanische functie van het bekken

Nu wordt het even ingewikkeld, maar ik wil toch graag uw aandacht vragen. Wanneer we stappen en lopen, zijn het bekken en de sacro-iliacale gewrichten continu aan enorme mechanische rotatiestress onderworpen. Kijk even naar de bekkenbewegingen van snelwandelaars. Indien de SIG’n geen minimale beweeglijkheid toelaten, kan het effect van deze krachten vergeleken worden met wat er gebeurt wanneer men een hoelahoep in een 8-vorm probeert om te buigen (Figuur 2). Het bekken met zijn SIG’n laat dergelijke grote vervormingen niet toe maar de SIG’n moeten wel een minimale beweging toelaten om vervorming te voorkomen. Indien dit niet mogelijk ware, zouden de enorme mechanische rotatiekrachten tijdens het staan op het linker- of rechterbeen, een breuk in het bekken veroorzaken. Dit gebeurt trouwens frequent bij ouderen die door ziekte of ouderdom compleet vastgegroeide SIG’n vertonen waarin geen beweging meer mogelijk is. Wanneer de SIG’n minimale bewegingen toelaten, zetten de sterke en taaie ligamenten de stress om in energie en verzekeren zo de stabiliteit van de SIG’n. Er bestaat trouwens geen enkel overtuigend wetenschappelijk bewijs dat de SIG’n als schokdempers optreden². Dit gebeurt door de pezen van de vele spieren in het onderbeen.

Figuur 2. Op de linker foto stelt de hoelahoep de cirkelvormige buitenrand voor aan de bekkenbovenzijde van het bekken. Iedereen kan die randen onderhuids voelen. Indien de sacro-iliacale gewrichten geen minimale beweeglijkheid toelaten, worden tijdens het staan op het linker- of rechterbeen enorme mechanische rotatiekrachten uitgeoefend, waardoor het bekken vervormd wordt en een fractuur kan optreden.

Kunnen de SIG’n pijn uitlokken?

Uiteraard! Maar er bestaat geen enkele klinische test die met zekerheid aantoont dat een SIG aan de basis ligt van lage rugpijn³. Om dit zwart op wit te kunnen bewijzen moet het verdachte SIG ‘geblokkeerd’ worden met een spuitje dat al dan niet een verdovende stof bevat, bv. lidocaïne⁴. Verdwijnt de lage rugpijn door de verdoving, dan is het SIG hoogstwaarschijnlijk de pijnbron. Verdwijnt de lage rugpijn niet, dan heeft het SIG niets ermee te maken. Wanneer het verdachte gewricht ingespoten wordt met steriel water, zal dit in principe niets aan de lage rugpijn veranderen. Op die manier heeft men kunnen aantonen dat de oorzaak van de lage rugpijn – maar niet van acute lage rugpijn – voor ongeveer 20 % te wijten is aan een ‘probleem’ in het SIG en niet in de lage rug zelf^4,5.

Wat is de oorzaak van pijn in het SIG?

Welk mechanisme dan precies lage rugpijn veroorzaakt door ‘iets’ in een sacro-iliacaal gewricht, is koffiedik kijken. Zelden is de oorzaak met absolute zekerheid te achterhalen⁵. Uiteraard denkt men dan aan een ontsteking of slijtage van het SIG of een scheur in één van de ligamenten. Maar dit bewijzen, is iets anders. Toch is er iets eigenaardigs! Bij ongeveer 30 % van de patiënten die zich door een deskundige chiropractor voor hun lage rugpijn laten behandelen, vinden artsen en radiologen bij eerdere medische onderzoeken slijtageveranderingen in de SIG’n⁶. Het is echter zeer de vraag of die ‘artrose’ met zekerheid het klachtenpatroon kan verklaren. Zonder dat men het weet of ervaart, begint artrose bij bijna iedereen op de leeftijd van 30 jaar. De Wereldgezondheidsorganisatie stelt dat artrose bij één op drie patiënten het énige is wat men kan vinden om gewrichtspijn te verklaren^7,8. Wat de mogelijke reden van de pijn dan is bij de overige twee op 3 is me een raadsel (lees tekst en uitleg over artrose in volgende blogs).

Meten is weten!

Om zich een juist idee te vormen van de SIG-manipulaties is het interessant te weten welke bewegingen men kan opwekken in extreme experimentele omstandigheden, m.a.w. bewegingen die een mens in normale omstandigheden nooit uitvoert. Pijnlijk of niet, bewegingen in het SIG bij testpersonen bedragen maximaal 2° en 0,7 mm. Dit is peanuts in vergelijking met bewegingen die men actief in alle andere gewrichten kan uitvoeren^9,10,11,12.

Lokt manipulatie een beweging uit in het SIG en ter hoogte van de lage rug?

In extreme testomstandigheden blijken de SIG’n weinig effect te hebben op de bewegingen ter hoogte van L5-S1: de overgang tussen wervelkolom (L5) en heiligbeen (S1)¹. Wetenschappelijk heeft men nog nooit kunnen aantonen dat eender welke therapeutische SIG-manipulatie ook maar de minste beweging in dit SIG veroorzaakte zelfs al verdween achteraf alle lage rugpijn¹³.

Hoe kan men bewegingen veroorzaken in de SIG’n?

Iedereen weet dat door de relaxerende invloed van de zwangerschapshormonen de bewegingen in de SIG’n toenemen tijdens de bevalling¹⁴. Anders zouden spontane bevallingen pijnlijker zijn. In laboratoriumomstandigheden kon men met CAT-scanners grote bewegingen vaststellen in de SIG’n wanneer het bekken van overledenen in extreme houdingen aan extreme krachten werd onderworpen. De krachten die deze bewegingen veroorzaken, doen zich in het normale leven slechts voor wanneer men het slachtoffer is van een accident (val, verkeersongeluk)¹⁵. Men denkt bv. dat deze inwerkende krachten zich zouden kunnen voordoen tijdens vérspringen of hinkstapspringen. Op het ogenblik dat een atleet in de zandbak belandt, moet zijn bekken enorme krachten opvangen¹⁶. Wanneer in het labo een kracht van 60 % van een gemiddeld lichaamsgewicht op een SIG uitgeoefend wordt, kan hoogstens 1° of 1 mm beweging vastgesteld worden^16,17. Snijdt men daarna ook alle sterke en taaie ligamenten rond dit gewricht door, dan kunnen de draaibewegingen in dit gewricht onder dezelfde omstandigheden met 30 % toenemen¹⁷. Dit gebeurt nooit tijdens een normaal leven zonder accidenten. Om dan tijdens het manipuleren ‘iets’ te veroorzaken in het SIG moet dus een enorme kracht op dit SIG uitgeoefend worden. Maar welke therapeut kan en durft dat?

Conclusie

Om onduidelijke redenen kan lage rugpijn door bekkenmanipulaties tijdelijk onderdrukt worden. Pijnblokkerende injecties bewijzen dat de oorzaak van lage rugpijn zich in de sacro-iliacale gewrichten kan situeren. Het gaat wellicht om een scheur in de niet-elastische ligamenten rond het SIG. Als gevolg hiervan kunnen abnormale bewegingen optreden die mogelijks leiden tot minimale kraakbeenveranderingen in het sacro-iliacaal gewricht.

Referenties

¹ Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P, ‘The biomechanics of back pain’, Edinburgh, Churchill Livingstone, 2013:135 en136 ² Alexander RM, ‘Elasticity in human and animal backs’, In: Vleeming A, Mooney V, Dorman T et al., ‘Movement, stability an low-back pain’, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997 ³ Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K et al., ‘The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain’, Spine, 1996, 21:2594 ⁴ Maigne JY, Aivalikis A, Pfefer F, ‘Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain’, Spine, 1996, 21:1889 ⁵ Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N, ‘The sacroiliac joint in chronic low back pain’, Spine, 1995, 20:31 ⁶ O’Shea FD, Boyle E, Salonen DC et al., ‘Inflammatory and degenerative sacroiliac joint disease in a primary back pain cohort’, Arthritis Care Res (Hoboken), 2010, 62:446 ⁷ Vos Theo et al., ‘Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013. A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013’, Lancet, 2015, 386:743 ⁸ WHO, ‘Global status report on noncommunicable diseases 2014’, ISBN: 978 92 4 156485 4 ⁹ Egund N, Olsson TH, Schmid et al., ‘Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen stereophotogrammetry’, Acta Radiol Diagn (Stockh), 1978, 19:833 ¹⁰ Sturesson B, ‘Movement of the sacroiliac joint with special reference to the effect of load’, In: Movement, stability and lumbopelvic pain. Integration of research and therapy, By Vleeming A, Mooney V, Stoechart R Churchill Livingstone, Edinburgh, 2007:343 ¹¹ Sturesson b, Selvik G, Udén A, ‘Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis’, Spine, 1989, 14:162 ¹² Kissling RO, Jacob HAC, ‘The mobility of sacroiliac joints in healthy subjects’, In: Movement, stability and low back pain. The essential role of the pelvis, By Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ et al. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997 ¹³ Tullberg T, Blomberg S, Branth B al.,’ Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis’, Spine, 1998, 23:1124 ¹⁴ Garras DN, Carothers JT, Olson SA, ‘Single-leg-stance (flamingo) radiographs to assess pelvic instability. How much motion is normal?’, J Bone Joint Surg, 2008, 90A:2114 ¹⁵ Smidt GL, Wei SH, McQuade K et al., ‘Sacroiliac motion for extreme hip positions. A fresh cadaver study’, Spine, 1997, 22:2073 ¹⁶ Miller JA, Schultz AB, Andersson GB, ‘Load-displacement behavior of sacroiliac joints’, J Orthop Res, 1987, 5:92 ¹⁷ Wang M, Dumas GA, ’Mechanical behavior of the female sacroiliac joint and influence of the anterior and posterior sacroiliac ligaments under sagittal loads’, Clin Biomech, 1998, 13:293

Gratis E-boek “Voeding voor pijnpatiënten” downloaden

Pijnpatiënten zijn steeds op zoek naar krachtige remedies om hun toestand te verbeteren, bv. via medicamenten, lichaamsoefeningen, Andullatietherapie etc. Weinigen zijn echter bewust dat ook voeding zowel een positieve als negatieve invloed kan hebben op pijn. Daarom willen we even bekijken in dit e-boek wat de beste voeding is voor mensen die aan chronische pijn lijden.

GRATIS DOWNLOADEN