Lage rugpijn bij jonge mensen. Rol van de kern en de buitenring tot 15 jaar

50 Procent kans op lage rugpijn vanaf 15 jaar

Onder de leeftijd van 10-11 jaar komt lage rugpijn zelden voor. Eenmaal tiener nemen de klachten in de lage rug toe1,2,3,4,5. Onderzoek bij meer dan 400.000 adolescenten geeft aan dat 11 à 27 % van de 11-jarigen, 37 % van de 13-jarigen en bijna 50 % van de 15-jarigen regelmatig lage rugpijn ervaren6,7,8,9,10,11.

Rugzakken vol boeken zijn zelden de reden van lage rugpijn

Er wordt verkeerdelijk beweerd dat sleuren van rugzakken vol boeken de rechtstreekse oorzaak is van lage rugpijn bij schoolgaande kinderen en adolescenten. Onderzoek op spoedgevallendiensten toont aan dat rugzakken voornamelijk functioneren als aanvals- of verdedigingsmiddel. Rugzakken veroorzaken dan vooral letsels ter hoogte van het hoofd en aangezicht (22 %), handen (12 %), ellebogen (12 %), schouders (12 %), voeten en enkels (12 %). De minste klachten worden geregistreerd t. h. v. de rug (11 %)12,13. Er zijn twee mogelijke verklaringen indien het rugzakgebruik geassocieerd wordt met lage rugpijn. Ofwel veroorzaakte het ‘schoolonderonsje’ een kneuzing van rugspieren en zal de rugpijn snel verdwijnen. Ofwel zal het rugzakevenement rugpijn blijven uitlokken wat duidt op een onderliggend en onbekend discusprobleem.

Kunnen er op jonge leeftijd letsels optreden in de discus?

Bij radiologische evaluaties van wervelzuilen van jonge adolescenten ziet men dikwijls vroegtijdige tekenen van discusdegeneratie14. Via autopsie weet men eveneens dat er op deze jonge leeftijd reeds discusdefecten kunnen voorkomen. Ze worden vooral gelokaliseerd t. h. v. de vezelige buitenring (= annulus fibrosus) en de eindplaten, maar zelden in de kern15,16.

Waar ligt de kern in een gezonde en jonge discus?

De jonge, gezonde en niet-gedegenereerde kern, nucleus pulposus (NP) genaamd, is het binnenste maar niet-volledig centraal en meer naar achteraan gelegen gedeelte van de discus (Fig. 1). De diameter en het volume van de kern bedragen gemiddeld 40 % van de totale discus. Deze kleinere kern wordt op zijn plaats gehouden door een veel bredere vezelige buitenring (zie verder). Boven- en onderaan wordt de kern van de wervellichamen afgelijnd door kraakbenige eindplaten (Fig. 2) (en cf. volgende blog).

discus lage rug

Fig. 1. De witte structuren op deze sagittale dissectiecoupes zijn beelden van discussen in de lage rug op verschillende jonge leeftijden (links: 11 maanden, midden: 9 jaar, rechts: 22 jaar). De niet-centraal gelegen rugbybalvormige kern (= glazige nucleus pulposus) is zeer duidelijk op jonge leeftijd (linker en centrale beelden). De volumes van de kleinere kernen kunnen maximaal ongeveer 40 % van het discusvolume innemen. Eenmaal de volwassen leeftijd bereikt (rechter beeld), is de kern niet meer zo makkelijk te onderscheiden van de vezelige buitenring. Goed afgelijnde overgangszones met wervellichamen (= kraakbenige eindplaten) blijven steeds goed zichtbaar tot op hoge leeftijd (zie Fig. 2). (Declerck - Kakulas, Neuropathology Perth, Western Australia, X89/499, X89/676, X89/1450).

discus lage rug

Fig. 2. Links: Sagittale dissectiecoupe van L4-L5 en L5-S1 discussen bij een 42-jarige man met een bijzonder zwaar rugbelastend beroep als mijnwerker maar zonder geschiedenis van chronische lage rugpijn (Declerck – Kakulas, Neuropathology Perth, Western Australia, X90- 1420). De discussen lijken nog vrij goed op die van veel jongere mensen van gemiddeld 15 jaar (zie Fig. 1). Vermoedelijk was deze man behept met perfecte genen om mechanisch sterke discusonderdelen te fabriceren.
Rechts: schets door de Colombiaanse schilder-beeldhouwer-schrijver Alonso Ríos (www.alonsoriosescultor.com). De kern wordt voorgesteld als een blauwe (nog steeds enigszins) gelachtige spons omringd door een intacte vezelige buitenring (gestreept) en van de wervellichamen gescheiden via compleet intacte eindplaten. Op deze leeftijd is een deel van de discuseindplaten reeds verkalkt.

De boeiende eerste 15 levensjaren van jonge discuskernen

De inhoud van de kern is te vergelijken met een halfvloeibare, doorzichtige en structuurloze pudding (Fig. 1). Tot de leeftijd van maximaal 15 jaar bestaat die gelei hoofdzakelijk uit water (tot 70 à 85 %!). Het overige deel bevat vooral fijne elastische collageenvezeltjes (type 2), suikereiwitten (= proteoglycanen) en slechts weinig cellen (ongeveer 4.000.000/cm³)17.
Initieel leven er in die kern ook nog embryonale cellen die verhinderen dat de discus veroudert of degenereert. Maar op 15-jarige leeftijd heeft de natuur al deze notochordale cellen geliquideerd. Dit is een spijtige zaak. Ze produceerden de overgrote meerderheid van de suikereiwitten die er voor zorgden dat de kern veel water uit de omgeving kon aantrekken en ook vasthouden18,19,20,21. Om mechanisch perfect te kunnen functioneren, moeten er in de kern grote hoeveelheden water aanwezig zijn.

De jonge kern lijkt op een sponsachtige bal gevuld met water

Omdat er in de kern fijne elastische collageenvezels aanwezig zijn en water niet samendrukbaar is, kan en zal de jonge en gezonde kern zijn vorm continu aanpassen tijdens de variërende belastende dagelijkse activiteiten. Zolang de kern voldoende water bevat, is hij perfect in staat de voortdurende drukveranderingen (= hydrostatische druk) op te vangen.
Omdat de eindplaten en het binnenste gedeelte van de vezelige buitenring hoofdzakelijk uit dezelfde fijne elastische collageenvezeltjes bestaan, zijn de drie onderdelen van de discus stevig aan elkaar vastgeankerd22,23 en vormen ze één mechanisch geheel. Na 15 jaar begint de mechaniek mank te lopen omdat zich in de buitenring en/of de eindplaten letseltjes voordoen.

Het verouderingsproces in de discus start op 15-jarige leeftijd

Op 15-jarige leeftijd zijn er in de kern geen ouderdomswerende notochordale cellen meer aanwezig. Er kan steeds minder water aangetrokken en behouden worden, waardoor de mechanische functie van de kern verstoord wordt. De andere resterende kraakbeencellen zijn niet in staat om het verlies aan suikereiwitproductie op te vangen en beginnen zelfs meer taaiere collageenvezels (type 1) te vormen. Vanaf de leeftijd van 15 jaar en gedurende de volgende decennia verandert de substantie van de kern geleidelijk aan van een met suikereiwitten opgezwollen elastische waterige gel naar een droge littekenachtige kraakbeenstructuur16,24. Omdat verlies aan water het biologische hoofdkenmerk is van het verouderingsproces, is de discus het eerste orgaan in het lichaam dat reeds op vroege leeftijd veroudert. Maar het verouderingsproces van de discus gaat meestal niet gepaard met pijn.

De jonge kern zou bron van lage rugpijn kunnen pijn

Zolang de kern nog voldoende suikereiwitten bevat, kan hij via zijn dag- en nachtritme zijn waterinhoud naar best vermogen blijven regelen (zie Blog ‘Dag- en nachtritme van de discus’), zijn kwaliteiten behouden (zie Blog ‘Mysterie van het discuskraakbeen’) en zijn mechanische functie zo goed mogelijk blijven uitoefenen. Een gezonde jonge kern bevat geen bloedvaatjes of zenuwtjes omdat zijn hydrostatische druk groter is dan de omgevende bloeddruk. Indringende bloedvaatjes, al dan niet vergezeld van zenuwvezeltjes, krijgen geen kans omdat ze onder die hoge waterdruk gewoon toegeknepen worden25.
Scheurt de jonge discus tijdens een accident of treden er ook vroegtijdig degeneratieve discusspleten of -scheuren op dan leidt dit tot waterverlies en verminderde waterdruk. Tijdens het genezingsproces kunnen er dan wel bloedvaatjes en pijngevoelige zenuwtjes de kern binnendringen26. Dit gaat gepaard met het ontstaan van lage rugpijn.

Waaruit bestaat de buitenring van de discus?

De annulus fibrosus (AF) is de sterkste structuur in het lichaam en vormt de vezelring die elke kern omringt (Fig. 1, 2 en 3). Het bevat slechts 50 % water maar er zijn wel wat meer cellen (9.000.000/cm³) dan in de kern. Dit wijst op een actievere stofwisseling. Om zijn functie te kunnen uitvoeren, heeft de annulus ook meer mechanische energie nodig. De overige 50 % zijn eiwitten. Een klein deel daarvan (10 %) bestaat uit suikereiwitten (= proteoglycanen). Het grootste deel bestaat uit 70 % sterke en taaie (type 1) en 20 % fijne elastische (type 2) collagene vezels.

Het veel bredere buitenste deel van de annulus is het belangrijkst

De buitenste drie vierden (Fig. 3) zijn hoofdzakelijk opgebouwd uit de sterkere en minder rekbare collageenvezels die vastgeankerd zitten in het been van de wervellichamen27,28,29. Qua taaiheid kan men ze vergelijken met de glasvezels die gebruikt worden om remblokken en ski’s te versterken. Ze functioneren dus als sterke ligamenten30. Ze verhinderen dat wervels buitensporig t. o. v. elkaar kunnen buigen en draaien, en verklaren waarom wij slechts in beperkte mate rondom onze lichaamsas kunnen draaien31,32,33,34.

discus lage rug

Fig. 3. Links: Schematische voorstelling van de architectuur van de vezelige annulus fibrosus rond de kern (rood). De vezelring vertoont een bijzondere constructie. Hij is opgebouwd uit 15 à 25 plaatvormige bladen of lamellen die hoofdzakelijk bestaan uit sterke en taaie type 1-collageenvezels. Rondom de kern bevinden zich de meeste elastische type 2-collageenvezels. Maar de cirkel- en cilindervormige structuur vertoont veel abnormaliteiten en onderbrekingen. Als de constructie perfect was, dan zouden er waarschijnlijk geen hernia’s kunnen ontstaan. Rechts: met dank aan de Dierengezondheidszorg, Flanders, Belgium. Sectie doorheen de discus van een varken (Sus scrofa domesticus). De grijsblauwe kern wordt onmiddellijk omgeven door fijnere en mindere sterke type 2-collageenvezels (= het wittere gedeelte). Geleidelijk aan, en naar de buitenkant toe, komen er veel meer sterke type 1-collageen vezels voor, waardoor de sterkere lamellen duidelijk waarneembaar zijn.

De bouw van de annulus lijkt op een rechtopstaand boek

De annulus kan vergeleken worden met een dun boekje van 15 à 25 bladzijden dat als een cilinder rechtop wordt gezet. In de annulus noemt men elke blad een lamel. Het is een sterk plaatvormig blad dat bestaat uit taaie collageenvezels27. Iedere lamel is met fijne elastische collageenvezeltjes35 losjes aan een andere lamel verbonden. Hierdoor kunnen de lamellen t. o. v. elkaar schuiven36,37,38.
Er is heel wat verticale drukkracht nodig om zo’n rechtopstaand boek plat te drukken. Er is ook veel kracht vereist om de fijne elastische verbindingselementen tussen de lamellen van elkaar los te rukken en zo toe te laten dat de annulus uiteindelijk platgedrukt wordt of kan scheuren31,32,36,39,40,41.

De sterke en taaie annulus is te vergelijken met betonplaten

De annulus vertoont een vezelige constructie (Fig. 3 en 4). Vergelijk de annulus met betonplaten in bouwconstructies. Uit zichzelf kan beton onvoldoende trekkracht ontwikkelen. Versterking wordt gerealiseerd met de hulp van bewapening. We spreken dan van vezelversterkt of gewapend beton.
Indien de annulus alleen maar water, cellen, suikereiwitten en fijne elastische collageenvezeltjes bevatte, zou de annulus bij de minste verticale belasting als een zandtorentje in elkaar storten. De natuur versterkte de annulus daarom met behulp van taaiere collageenvezels. Maar net zoals in de kern, zal ook hier het verouderingsproces het aantal en de sterkte van de lamellen geleidelijk aan doen afnemen.

Vergelijk de stevigheid van de annulus met een tuinomheining

De annulaire stevigheid kan men ook vergelijken met de structuur van een omheining rond een tuin die uit een 20-tal dicht opeengepakte, rechtopstaande cilindervormige afrasteringen bestaat en waarbij de bedrading in elke afrastering in een tegenovergestelde richting verloopt. De stevigheid van de annulus wordt
in eenzelfde zin opgevoerd omdat de sterke collageenvezels in elke aanpalende lamel in tegenovergestelde richting verlopen (Fig. 4). Probeer maar eens een opening te knippen doorheen 15 à 25 opeenvolgende lagen van een dergelijke omheining!

discus lage rug

FIG. 4. Links: informatieve illustratie (Dienst Neuromusculaire Pathologie te Perth, West Australië). In elk van de 15 à 25 verticale opeenvolgende plaatvormig lamellen die op elkaar geperst zijn om de cilindervormige annulus te vormen, zijn de taaie type 1-collageenvezels in tegenovergestelde zin georiënteerd. Door deze unieke gespecialiseerde structuur kunnen deze vezels grote spanningen ontwikkelen wanneer de discussen grote verticale krachten moeten opvangen. Deze type 1-collageenvezels zijn even sterk als glasvezels in remblokken. Tijdens de verouderingsprocessen van de discus blijven ze ook voor de nodige trekspanning zorgen42.

Een jonge annulus kan moeilijk bulgings vormen

Zolang de taaie collageenvezels aan de buitenzijde intact blijven, zal een jonge annulus niet makkelijk uitpuilingen vertonen. Wanneer de annulus toch begeeft omdat er in deze collageenvezels meer en meer gelokaliseerde scheurtjes optreden, kunnen er wél bulgings ontstaan. Dat is precies wat gebeurt wanneer de luchtdruk in een fietsband vermindert. De bandenspanning neemt af en er ontstaan uitpuilingen of een ‘platte tube’34,43.
Zolang de sterke collageenvezels intact blijven en aan elkaar verbonden blijven met fijnere elastische vezeltjes, zullen er in de annulus moeilijk scheurtjes kunnen optreden tijdens torsiebewegingen. Er is dus veel energie vereist om in de annulus grote scheuren te veroorzaken31,32,41.

Het binnenste deel van de annulus is elastisch en minder sterk

Het aanzienlijk dunnere binnenste deel bevat veel meer fijne, minder sterke maar elastische collageenvezels27,28. Het is minder sterk31 en ook vastgeankerd in de eindplaten22,23. Dit gedeelte speelt geen grote rol in de controle van de bewegingen in de lage rug. De voornaamste functie is scheuren in de annulus te voorkomen35.
Worden deze vezels ten gevolge van een accident of door de degeneratieve processen stukgetrokken dan ontstaan er lokale scheurtjes die zich zelden over grotere afstanden zullen uitbreiden. Men kan de verdere evolutie van die scheuren vergelijken met het verloop van ladders in nylonkousen. Omdat de buitenzijde van de annulus enkele bloedvaatjes en zenuwtjes bevat, kunnen scheuren lage rugpijn uitlokken.

Veel onzuiverheden en onregelmatigheden in de annulus

Wanneer men in het laboratorium de annulus van discussen in de lage rug analyseert, stelt men in de lamellaire structuur bijzonder veel abnormaliteiten vast. Vooral ter hoogte van de achterzijde van de vezelring zijn er veel minder sterke type 1-collageenvezels aanwezig. Omdat de lamellen aldaar ook minder stevig aan elkaar gebonden zijn door fijnere type 2-collageenvezels, kunnen er veel makkelijker meer scheuren optreden. Vergelijk deze situatie met wat vastgesteld wordt in een verouderende boomstam (Fig. 5). Dit is de reden waarom men op een MRI t. h. v. die achterzijden de meeste bulgings zal opmerken. Hier ontwikkelen zich ook de meeste hernia’s27,28.

discus lage rug

Fig. 5. In een tweedimensionele dwarse sectie (breedte en diepte) van oudere en uitdrogende boomstammen kan men zowel radiale als concentrische (blauw) rupturen opmerken. Net zoals in de menselijke annulus ontwikkelen deze scheuren zich in drie richtingen tegelijk (= driedimensioneel). Omdat XR, CAT en MRI slechts beelden tonen in twee dimensies (hoogte en breedte) kan het ontstaan, de ontwikkeling en de evolutie van tal van gelijkaardige scheuren moeilijk in het licht gesteld worden. Vandaar dat veel annulaire scheuren niet eens vastgesteld kunnen worden44. Bij een autopsie ziet men veel meer annulaire scheuren dan op een MRI45,46 die de vermoedelijke reden moeten geweest zijn van aanhoudende lage rugpijnen.

De volgende blog behandelt de kraakbenige vertebrale eindplaten als de frequentste oorsprong van lage rugpijn.

Gratis E-boek “Oefeningen om chronische pijn te verlichten” downloaden

73% van de chronische pijnpatiënten zijn niet in staat dingen te doen die voor gezonde mensen normaal zijn: stappen, fietsen, met je kinderen spelen, etc. Naast medische behandelingen kan ook lichaamsbeweging heel nuttig zijn om je mobiliteit te bewaren of verbeteren. Dit e-boek wil je vertrouwd maken met enkele eenvoudige lichaamsoefeningen die je pijn kunnen verminderen.

GRATIS DOWNLOADEN

Referenties

1 Paajanen H, Erkintalo M, Kuusela T et al., ‘Magnetic resonance study of disc degeneration in young low-back pain patients’,
Spine, 1989, 14:982
2 Gunzburg R, Parkinson R, Moore R et al., ‘A cadaveric study comparing discography, magnetic resonance imaging, histology, and mechanical behavior of the human lumbar disc’,
Spine, 1992, 17:417
3 Videman T, Nummi P, Battié MC et al., ‘Digital assessment of MRI for lumbar disc desiccation. A comparison of digital versus subjective assessments and digital intensity profiles versus discogram and macroanatomic findings’,
Spine, 1994, 19:192
4 Watson KD, Papageorgiou AC, Jones GT et al., ‘Low back pain in schoolchildren. Occurrence and characteristics’,
Pain, 2002, 97:87
5 Balagué F, Dudler J, Nordin M, ‘Low-back pain in children’,
Lancet, 2003, 361:1403
6 Burton AK, Clarke RD, McClune TD et al., ‘The natural history of low back pain in adolescents’,
Spine, 1996,21:2323
7 Jones GT, Macfarlane GJ, ‘Epidemiology of low back pain in children and adolescents’,
Arch Dis Child, 2005, 90:312
8 Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, ‘Is comorbidity in adolescence a predictor for adult low back pain? A prospective study of a young population’,
BMC Musculoskeletal Disord, 2006, 7:29
9 Hoy D, Bain C, Williams G et al., ‘A systematic review of the global prevalence of low back pain’,
Arthritis Rheum, 2012, 64:2028
10 Calvo-Munoz I, Gomez-Conesa A, Sanchez-Meca, ‘Prevalence of low back pain in children and adolescents. A meta-analysis’,
BMC Pediatrics, 2013, 13:14
11 Swain MS, Henschke N, Kamper SJ et al., ‘An international survey of pain in adolescents’,
BMC Public Health, 2014, 14:447
12 Wiersema BM, Wall EJ, Foad SL, ‘Acute backpack injuries in children’,
Pediatrics, 2003, 111:163
13 Cardon G, Balagué F, ‘Low back pain prevention's effects in schoolchildren. What is the evidence?,’
Eur Spine J, 2004, 13:663
14 Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Sorensen JS et al., ‘An epidemiologic study of MRI and low back pain in 13-year-old children’,
Spine, 2005, 30:798
15 Boos N, Weissbach S, Rohrbach H et al., 'Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs. 2002 Volvo Award in basic science’,
Spine, 2002, 27:2631
16 Haefeli M, Kalberer F, Saegesser D et al., ‘The course of macroscopic degeneration in the human lumbar intervertebral disc’,
Spine, 2006, 31:1522
17 Declerck GMC, ‘www.guy-declerck.com / Lumbar intervertebral disc / Intradiscal cells’
18 Trout JJ, Buckwalter JA, Moore KC et al., ‘Ultrastructure of the human intervertebral disc. I. Changes in notochordal cells with age’,
Tissue Cell, 1982, 14:359
19 Kim KW, Lim TH, Kim JG et al., ‘The origin of chondrocytes in the nucleus pulposus and histologic findings associated with the transition of a notochordal nucleus pulposus to a fibrocartilaginous nucleus pulposus in intact rabbit intervertebral discs’,
Spine, 2003, 28:982
20 Guehring T, Wilde G, Sumner M et al., ‘Notochordal intervertebral disc cells. Sensitivity to nutrient deprivation’,
Arthritis Rheum, 2009, 60:1026
21 Risbud MV, Shapiro IM, ‘Notochordal cells in the adult intervertebral disc. New perspective on an old question’,
Crit Rev Eukaryot Gene Expr, 2011, 21:29
22 Peacock A, ‘Observations on the prenatal development of the intervertebral disc in man’,
J Anat, 1951, 85:260
23 Taylor JR, ‘The development and adult structure of lumbar intervertebral discs’,
J Man Med, 1990, 5:43
24 Antoniou J, Steffen T, F Nelson et al., ‘The human lumbar intervertebral disc. Evidence for changes in the biosynthesis and denaturation of the extracellular matrix with growth, maturation, ageing, and degeneration’,
J Clin Invest, 1996, 98:996
25 Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P (eds), ‘The Biomechanics of Back Pain. 3the Edition’,
Churchill Livingstone, Edinburgh, 2013:204
26 Kauppila LI, ‘Ingrowth of blood vessels in disc degeneration. Angiographic and histological studies of cadaveric spines’,
J Bone Jt Surg, 1995, 77A:26
27 Marchand F, Ahmed AM, ‘Investigation of the laminate structure of lumbar disc anulus fibrosus’,
Spine, 1990, 15:402
28 Skaggs DL, Weidenbaum M, Iatridis JC et al., ‘Regional variation in tensile properties and biochemical composition of the human lumbar anulus fibrosus’,
Spine, 1994, 19:1310
29 Skrzypiec D, Tarala M, Pollintine P et al., ‘When are intervertebral discs stronger than their adjacent vertebrae?’,
Spine, 2007, 32:2455
30 Johnson EF, Chetty K, Moore IM et al., ‘The distribution and arrangement of elastic fibres in the intervertebral disc of the adult human’,
J Anat, 1982, 135:301
31 Green TP, Adams MA, Dolan P, ‘Tensile properties of the annulus fibrosus II. Ultimate tensile strength and fatigue life’,
Eur Spine J, 1993, 2:209
32 Adams MA, Green TP, Dolan P, ‘The strength in anterior bending of lumbar intervertebral discs’,
Spine, 1994, 19:2197
33 Markolf KL, Morris JM, ‘The structural components of the intervertebral disc. A study of their contributions to the ability of the disc to withstand compressive forces’,
J Bone Jt Surg, 1974, 56A:675
34 Brinckmann P, Grootenboer H, ‘Change of disc height, radial disc bulge, and intradiscal pressure from discectomy. An in vitro investigation on human lumbar discs’,
Spine, 1991, 16:641
35 Schollum ML, Robertson PA, Broom ND, ‘ISSLS prize winner. Microstructure and mechanical disruption of the lumbar disc annulus. Part I. A microscopic investigation of the translamellar bridging network’,
Spine, 2008, 33:2702
36 Fujita Y, Duncan NA, Lotz JC, ‘Radial tensile properties of the lumbar annulus fibrosus are site and degeneration dependent’,
J Orthop Res, 1997, 15:814
37 Yu J, Tirlapur U, Fairbank J et al., ‘Microfibrils, elastin fibres and collagen fibres in the human intervertebral disc and bovine tail disc’,
J Anat, 2007, 210:460
38 Shine KM, Simson JA, Spector M, ‘Lubricin distribution in the human intervertebral disc’,
J Bone Joint Surg, 2009, 91A:2205
39 Keyes DC, Compere El, ‘The normal and pathological physiology of the nucleus pulposus of the intervertebral disc. An anatomical, clinical e-and experimental study’,
J Bone Joint Surg, 1932, 14A:897
40 Ritchie JH, Fahrni WH, ‘Age changes in lumbar intervertebral discs’,
Can J Surg, 1970, 13:65
41 Adams MA, Green TP, ‘Tensile properties of the annulus fibrosus. I. The contribution of fibre-matrix interactions to tensile stiffness and strength’,
Eur Spine J, 1993, 2:203
42 Ebara S, Iatridis JC, Setton LA et al., ‘Tensile properties of nondegenerate human lumbar anulus fibrosus’,
Spine, 1996, 21:452
43 Adams MA, McNally DS, Dolan P, ‘'Stress' distributions inside intervertebral discs. The effects of age and degeneration’,
J Bone Joint Surg, 1996, 78B:965
44 Videman T, Nurminen M, ‘The occurrence of anular tears and their relation to lifetime back pain history. A cadaveric study using barium sulfate discography’, Spine, 2004, 29:2668
45 Osti OL, Fraser RD, ‘MRI and discography of annular tears and intervertebral disc degeneration. A prospective clinical comparison’,
J Bone Joint Surg, 1992, 74B:431
46 Kakitsubata Y, Theodorou DJ, Theodorou SJ et al., ‘Magnetic resonance discography in cadavers. Tears of the annulus fibrosus’,
Clin Orthop Relat Res, 2003, 407:228

DISCUSSIE

Reageer