Meestal wijzen discusbulgings slechts op vroege verouderingsprocessen

Discusbulgings zijn de normaalste zaak van de wereld

Tenzij we zouden beslissen ons opnieuw als viervoeters op handen en voeten voort te bewegen, zijn we gedoemd onze discussen in de onderrug dagelijks te overbelasten. Het grote probleem zit hem hierin dat onze discussen door de natuur niet op zo’n manier uitgerust werden dat ze langdurig hun perfecte conditie kunnen bewaren om deze lasten probleemloos op te vangen. Ze verouderen veel te vroeg. Het optreden van discusbulgings is daarom de normaalste zaak ter wereld!

Intacte discuskernen zijn initieel als rugbyballen, maar dan gevuld met een waterige pudding

Kernen van intacte discussen bezitten een bijzonder hoog watergehalte. Tot de leeftijd van 15 jaar zijn ze te vergelijken met een rugbybalvormig zakje gevuld met een ‘waterige pudding’. Deze zakjes zijn omringd door een vezelige buitenring die slechts 2 tot 4 mm dik is (Fig. 1). Het is wel de sterkste structuur van het lichaam.

Initieel zijn discuskernen buigzame structuren, een soort mousseballen

Door het water is de kern geen stijve maar wel een buigzame structuur (1). Omdat water niet kan samengedrukt worden, bezitten intacte discuskernen hydrodynamische eigenschappen (2). Dat wil zeggen dat de kern zich gedraagt als vloeistof en onder belasting een hydrostatische druk kan ontwikkelen die bijna evenredig is aan de grootte van de belasting.

Initieel torsen discuskernen het grootste deel van de lasten

Aangezien water niet kan samenperst worden, zullen de dagelijkse verticaal uitgeoefende compressieve krachten doorheen die ‘waterige puddingen’ in alle richtingen gelijkmatig uitdijen en van vorm proberen te veranderen (1). Omwille van de grote hoeveelheid elastische collageenvezeltjes (type 2) en wat elastine, zullen die ‘puddingen’ slechts een beperkte vervorming ondergaan, maar ook relatief snel hun oorspronkelijke rugbybalvorm terug aannemen(2) (Fig. 1). Zolang de vezelige omhulsels rondom de ‘puddingzakjes’ intact blijven en geen scheuren vertonen, kunnen de taaiere collageenvezels (type 1) in de beschermende vezelringen op ieder moment een hoge trekspanning ontwikkelen. Dit is nodig om weerstand te kunnen bieden aan de vervormingen en wisselende hydrostatische drukken in de kern tijdens zitten, staan, wandelen, buigen, heffen etc. (Fig. 1) (3, 4). Deze compenserende trekspanningen zijn in absolute waarde nooit groter dan de hydrostatische drukveranderingen in de discuskernen. De trekspanningen kunnen dus nooit verhinderen dat de vezelringen uitpuilen. Er worden dan steeds minimale bulgings gevormd.

discus bulginggif platgedrukte bal

Fig. 1. Een intacte discuskern is te vergelijken met een rugbybalvormig zakje gevuld met een waterige pudding. De kern zal onder druk vervormen, maar kan relatief snel zijn oorspronkelijke vorm terug aannemen. Zolang er in een intacte discus een perfecte samenwerking bestaat tussen kern en omringende vezelring (zoals hier rechts afgebeeld in de bovenste L3-L4 discus), dijen de dagelijks continu veranderende compressiekrachten op de kernen (witte pijltjes) in alle richtingen gelijkmatig uit (blauwe pijltjes). Deze worden perfect opgevangen omdat er in de taaiere collageenvezels van de omringende vezelringen grote tegenspanningen ontwikkeld worden (rode pijltjes). De drukkrachten die discussen opvangen, zijn enorm. De lasten die bv. de L4-L5 discuskern moet torsen, werden in laboratoria gemeten als het equivalent van 48 gevulde bakken bier (zie uitleg hieronder). Zolang deze L4-L5 discuskern intact is, ontstaan geen merkwaardige uitpuilende bulgings (cf. Blog ‘Functie van discussen in de lage rug’). De hieronder afgebeelde L4-L5 discus is niet intact maar compleet gedegenereerd, waardoor hij niet meer in staat is probleemloos dergelijke lasten te dragen. De omringende vezelring zal dan onder deze lasten in het ruggenmergkanaal uitpuilen en een bulging vormen (groene cirkel). In dergelijke degenererende discussen kunnen de bulgings niet meer hersteld worden.

Zelden discusbulgings tijdens de eerste 15 levensjaren

Zelfs al zijn de samenpersende krachten op intacte discuskernen gelijk aan een veelvoud van het lichaamsgewicht (witte pijltjes op Fig. 1), dan nog zullen de omgevende vezelringen nauwelijks één mm uitpuilen (5). Zolang kernen en omringende vezelringen intact blijven, werken ze perfect samen (Fig. 1). Behalve als gevolg van een accidentele scheur, vertonen de vezelringen minimale neigingen om buiten hun normale grenzen uit te puilen en bulgings te vormen.

Verklaring waarom intacte discussen geen bulgings vormen

Bij de meeste diersoorten (die zich uiteraard op vier poten voortbewegen) zijn de discuskernen voorzien van speciale cellen die hen tijdens het grootse deel van hun leven beschermen tegen verouderings- en slijtageprocessen. Bij de mens daarentegen zijn de zgn. notochordale cellen rond de leeftijd van 13-15 jaar definitief verdwenen. Hierdoor worden steeds minder suikereiwitten (= proteoglycanen) geproduceerd die normalerwijze verantwoordelijk zijn voor een goede waterige staat van de puddingen. Discuskernen krijgen het daarom moeilijk om hun vernoemde hydraulische functie te vrijwaren (6, 7). In tegensteling tot de meeste dieren verliezen onze discussen dan reeds vrij vroeg het vermogen probleemloos de dagelijkse inwerkende belastingen op de wervelzuil op te vangen. (cf. Blog ‘Verouderen blijft niet zonder gevolgen. Discuscellen moeten snel hun strategie aanpassen.’).

Wil je weten of je veroudert? Een MRI kijkt er niet naast!

Rond de leeftijd van 13-15 jaar daalt de hoeveelheid suikereiwitten in veel sterkere mate in de kernen dan in de buitenste vezelringen. Het watergehalte in de kernen daalt dus niet alleen omdat de beschermende cellen wegvallen, maar ook omdat de buitenring, in zijn poging een osmotisch evenwicht te bereiken, water uit de kernen naar zich toezuigt. De gevolgen van deze evolutie worden zichtbaar op een MRI. De discussen zijn zichtbaar als zwarte en dus waterverliezende schijven (8)(Fig. 3). De intensiteit van het discussignaal komt overeen met de resterende waterinhoud in de kern, maar niet met de resterende hoeveelheid suikereiwitten. Hoe minder water er resteert, hoe zwarter het signaal.

Zwarte discussen kunnen de oorzaak van lage rugpijn zijn

Zwarte discussen veroorzaken niet noodzakelijk lage rugpijn (9, 10). Ook bij mensen die nooit lage rugpijn ervaren hebben, vertonen ongeveer 30 % van de discussen zwarte signalen (9, 11, 12, 13). Doorgaans kunnen discussen slechts pijn veroorzaken wanneer hun vezelringen gescheurd zijn (14, 15).

Discussen blijven zich niet gedragen als Hercules

Sinds 1962 weet men dat, wanneer iemand lange tijd ter plaatse rechtstaat, hij de structuur van zijn discussen in de onderrug zwaar onder druk zet (16). Blijven rechtstaan, veroorzaakt een statische mechanische stress van ongeveer 800 Newton per cm² discusweefsel. In mensentaal betekent dit dat er per cm² een drukkracht ontwikkeld wordt van ongeveer acht bakken bier of 292 volle flessen (17). Dit zijn de krachten die een persoon van gemiddeld 75 kg onbewust ervaart wanneer hij of zij op tram, bus of trein staat te wachten. Omdat de oppervlakte van de L4-L5 discus gemiddeld zes cm² bedraagt, betekent dit dat deze discus in zo’n omstandigheden een last moet torsen van ongeveer 48 gevulde bierkratten! Zitten is evenmin een oplossing omdat deze houding de grootste hydrostatische drukverhogingen opwekt (18, 19). Maar omdat de natuurlijke evolutie hier niet in voorzien heeft, zullen discussen zich niet als de Griekse mythologische held Hercules blijven gedragen.

Mechanische gevolgen van verminderde waterdruk in discuskern?

Wanneer de watervoorraad in de puddingachtige kernen vermindert, zullen de dagelijkse compressieve belastingen in de kernen minder grote hoeveelheden hydrostatische druk ontwikkelen (1, 20). Waterverliezende discussen zijn ook minder in staat de mechanische stress gelijkmatig te verdelen (21). De lasten worden stilaan meer en meer getorst door de achteraangelegen delen van de vezelringen (5). De collageenvezels in de vezelringen ervaren minder grote druk en ontwikkelen daarom niet langer de vereiste compenserende trekspanningen (22, 23, 24). Omdat de druk op het water in de kernen ongeveer 30 % à 40 % zal afnemen, zullen deze steeds minder aangesproken worden om de dagelijkse samenpersende belastingen op te vangen, dit in tegenstelling tot de buitenringen (25, 26). De discuskernen worden meer en meer platgedrukt en de vezelringen gaan steeds meer bulgings (uitpuilingen dus) ontwikkelen (25, 27, 28, 29, 30). Deze situatie kan makkelijk vergeleken worden met wat er gebeurt wanneer een fietsband leegloopt (Fig. 2). Bulgings worden dagelijkse verschijningen.

platte band fiets

Fig. 2. Wanneer de wervelzuil tijdens de dagelijkse activiteiten enorme verticale krachten moet opvangen, mag de vezelring niet als een autoband platgedrukt worden en naar buiten uitpuilen. Maar omdat de trekspanning in de vezelring in absolute waarde nooit groter is dan de hydrostatische druk in de kern, zullen de collageenvezels in de vezelring steeds een kleinere trekspanning realiseren. Wanneer ze steeds minder in staat zijn de druk in de discuskernen op te vangen, kan de vorming van een bulging goed vergeleken worden met een leeglopende fietsband die door het verlies aan spanning platgedrukt wordt en uitpuilt.

Eenmaal aanwezig na het 15de levensjaar verdwijnen discusbulgings niet meer

Omdat de discussen levenslang de dagelijkse belastingen moeten dragen, moet de natuur ook het definitieve verlies aan beschermende notochordale cellen opvangen. In de discuskernen verschijnen dan steeds meer kraakbeenvormende cellen die een veel grotere hoeveelheid taaiere collageenvezels (type 1) vormen dan suikereiwitten. Daarom verliezen discuskernen hun waterige puddingstructuur en lijken ze steeds meer op littekenweefsel. Ook ’s nachts kan de vereiste waterinhoud niet meer hersteld worden (cf. Blog ‘Dag- en nachtritme van de discus’). De bulgings die in de buitenringen ontstaan kunnen niet meer verdwijnen.

Enkele gevolgen van het ontstaan van discusbulgings

Spanningsverlies in de buitenste vezelringen leidt niet alleen tot permanente discusbulging, maar gaat ook gepaard met hoogtevermindering en toename van mechanische stress op de achteraan gelegen gedeelten van de vezelringen zelf (5, 28, 30), die op hun beurt de hydrostatische druk in de kern verlagen (31). Hierdoor komen de wervels dichter op elkaar en verhoogt ook de druk op de facetgewrichten achteraan in de rug. Een hoogtevermindering van ongeveer 1 mm verhoogt de belasting op de facetten met 4 à 16 % (32), wat nog verder toeneemt bij achteroverbuigen (33). Zowel de vezelring als de facetten kunnen bron zijn van lage rugpijn (34).

Ontstaan van discusbulgings is dus de normaalste zaak van de wereld

Net zoals ouderdomsrimpels in onze gezichtshuid ontstaan discusbulgings door de onomkeerbare verschrompeling en vervanging van elastische (type 2) door taaiere (type 1) collageenvezels. Een ‘bulging disc’ is dan doorgaans slechts een gevolg van het strikt normale verouderingsproces (35). Maar wanneer de discus zelf ook degenereert en bijgevolg de beschermende sterke vezelringen scheuren, dan worden de bulgings veel groter (36, 37, 38, 39) en bestaat de kans op het ontstaan van lage rugpijn.

Veronderstel dat men water in discuskernen kan pompen

Mocht men de waterinhoud in de kern kunnen doen toenemen door er water in te injecteren via een techniek die men bv. toepast tijdens een discografie (= inspuiten van contraststof), dan zou de hydrostatische druk opnieuw kunnen toenemen (40, 41). Dit zou leiden tot een toename van de hoogte van de buitenste vezelring en dus een vermindering van de bulgings (6, 7, 27, 32). Maar omdat er onvoldoende suikereiwitten aanwezig zijn, kan het water niet opgeslagen worden. Discusbulgings blijven bestaan.

Moeten bulgings geopereerd worden?

Bij velen wordt uitgelegd dat de vondst van een bulging op een CAT of MRI ‘de’ verklaring is voor hun lage rugpijn. Omdat bulgings niet meer verdwijnen, kunnen ze finaal zelfs geïnterpreteerd worden als hernia’s. Nu is het opletten geblazen! Ervaart u bovendien ook regelmatige rugpijnopstoten, dan is de kans groot dat men u een discectomie zal voorstellen. Weet dan echter dat de kans dat u nooit geen lage rugpijn meer zal ervaren slechts 1 % bedraagt (cf. volgende blogs).

Discusbulgings kunnen wijzen op scheuren

Om iets te weten en te begrijpen, zeiden zowel Kelvin als Einstein, moet men meten en het probleem in cijfers uitdrukken. Inmiddels hebben radiologen de bulgings gemeten en het belang ervan in verband gebracht met de discushoogte. Wat zeggen de metingen?
Wanneer de kern veroudert, blijft de vezelring hiertegen vrij lang weerstand bieden (42, 43). Slechts wanneer in de collagene vezels onvoldoende trekspanning kan opgewekt worden, begint de vezelring in het ruggenmergkanaal uit te puilen. Het bulgingproces kan starten (42, 44). Zolang de structuur van de vezelring intact blijft, zal hij zelden meer dan 2,5 mm in het kanaal uitpuilen (45). Maar op een bepaald ogenblik zal hij het onder de verticale lasten begeven (46), ontstaan er aan zijn buitenzijde scheurtjes (47) en vermindert ook de discushoogte (48, 49). En hoogtevermindering is ‘het’ belangrijkste radiologische kenmerk van discusdegeneratie (50). Wanneer de discus in hoogte is afgenomen en de buitenste vezelring meer dan 3,6 mm in het ruggenmergkanaal uitpuilt, is de discus gescheurd wat de hoofdreden is voor lage rugpijn (51, 52, 53).

MRI wervelkolom

Fig. 3. De grootte van een discusuitpuiling is belangrijk om te weten of de bulging de oorzaak kan zijn van lage rugpijn. Ter hoogte van L3-L4 bemerkt men geen ‘zwarte’ discus en dus zijn er nog geen verouderingstekenen vaststelbaar. Aangezien beide discussen L4-L5 en L5-S1 wel ‘zwarter’ voorkomen, is het verouderingsproces hier wél ingezet. Omdat de discushoogtes ook reeds verminderd zijn, werden de discusdegeneratieprocessen in gang gezet. Beide discussen puilen in het ruggenmergkanaal uit. Ter hoogte van L5-S1 puilt de bulging minder dan 2,5 mm in het ruggenmerkanaal uit (gele cirkel). Het is onwaarschijnlijk dat de discus gescheurd is. Ter hoogte van L4-L5 bedraagt de uitpuiling zeker 3,6 mm, wat met quasi zekerheid duidt op een discusscheur en de reden is van lage rugpijn. Het is niet uitgesloten dat zich daar ook reeds een hernia heeft gevormd, maar klinisch onderzoek moet dit bevestigen met een verhaal van veel intensere invaliderende pijn in het been-onder-de-knie dan alleen pijn in de lage rug. Puilt een bulging 2,5 tot 3,5 mm uit dan bestaat er 80 % kans op discusscheur.

Accidenten en discectomieën leiden ook tot bulgingvorming

Scheurt de vezelring als gevolg van een accident (54) of opent men de reeds aanwezige scheur in de vezelring nog een beetje meer om een hernia ‘volledig’ weg te nemen, dan ontstaat een waterlek waardoorheen het aanwezige water uit de discuskern nog veel makkelijker kan uitgeperst worden. Dit resulteert in een daling van de hydrostatische druk in de kern, verdere onmogelijkheid van de vezelring om grote trekspanningen te ontwikkelen en uiteindelijk in een toenemende belasting van de vezelring. De weg ligt open om de grootte van de bestaande bulging nog meer te doen toenemen met alle gevolgen vandien (details in toekomstige blogs).

In de volgende blog wordt uitgelegd hoe de verouderende discus bij de meesten onder ons als een huis zal ineenstorten.

Gratis E-boek “Oefeningen om chronische pijn te verlichten” downloaden

73% van de chronische pijnpatiënten zijn niet in staat dingen te doen die voor gezonde mensen normaal zijn: stappen, fietsen, met je kinderen spelen, etc. Naast medische behandelingen kan ook lichaamsbeweging heel nuttig zijn om je mobiliteit te bewaren of verbeteren. Dit e-boek wil je vertrouwd maken met enkele eenvoudige lichaamsoefeningen die je pijn kunnen verminderen.

GRATIS DOWNLOADEN

Referenties

1 Adams MA, McNally DS, Dolan P, ‘'Stress' distributions inside intervertebral discs. The effects of age and degeneration’,
J Bone Joint Surg, 1996, 78B:965
2 Iatridis JC, Weidenbaum M, Setton LA et al., ‘Is the nucleus pulposus a solid or a fluid? Mechanical behaviors of the nucleus pulposus of the human intervertebral disc’, Spine, 1996, 21:1174
3Markolf KL, Morris JM, ‘The structural components of the intervertebral disc. A study of their contributions to the ability of the disc to withstand compressive forces’, J Bone Joint Surg, 1974, 56A:675
4 Broberg KB, ‘Slow deformation of intervertebral discs’,J Biomech, 1993, 26:501
5 Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P, ‘The biomechanics of back pain. Third edition’, ‘Chapter 10: Mechanical function of the thoracolumbar spine’, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2013:113
6 Adams MA, Hutton WC, ‘The effect of posture on the fluid content of lumbar intervertebral discs’, Spine, 1983, 8:665
7 McMillan DW, Garbutt G, Adams MA, ‘Effect of sustained loading on the water content of intervertebral discs. Implications for disc metabolism’, Ann Rheum Dis, 1996, 55:880
8 Sether LA, Yu S, Haughton VM et al., ‘Intervertebral disk. Normal age-related changes in MR signal intensity’, Radiology, 1990, 177:385
9 Videman T, Battié MC, Gibbons LE et al., ‘Associations between back pain history and lumbar MRI findings’, Spine, 2003, 28:582
10 Marinelli NL, Haughton VM, Muñoz A et al., ‘T2 relaxation times of intervertebral disc tissue correlated with water content and proteoglycan content’, Spine, 2009, 34:520
11 11. Boden SD, Davis DO, Dina TS et al., ‘Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation’, J Bone Jt Surg, 1990, 72A:403
12 12. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N et al., ‘Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain’, N Engl J Med, 1994, 331:69
13 Finch P, ‘Technology insight. Imaging of low back pain’, Nat Clin Pract Rheumatol, 2006, 2:554
14 Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P et al., ‘Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain’, Lancet, 1997, 350:178
15 Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P, ‘The biomechanics of back pain. Third edition’, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2013:199
16 Naylor A, ‘The biophysical and biochemical aspects of intervertebral disc herniation and degeneration’, Ann R Coll Surg Engl, 1962, 31:91
17 INSERM, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Paris, France
18 Nachemson AL, ‘Disc pressure measurements’, Spine, 1981, 6:93
19 Wilke HJ, Neef P, Caimi M et al., ‘New in vivo measurements of pressures in the intervertebral disc in daily life’, Spine, 1999, 24:755
20 Sato K, Kikuchi S, Yonezawa T, ‘In vivo intradiscal pressure measurement in healthy individuals and in patients with ongoing back problems’,
Spine, 1999, 24:2468
21 Adams MA, May S, Freeman BJ et al., ‘Effects of backward bending on lumbar intervertebral discs. Relevance to physical therapy treatments for low back pain’, Spine, 2000, 25:431
22 Koeller W, Funke F, Hartmann F, ‘Biomechanical behavior of human intervertebral discs subjected to long lasting axial loading’, Biorheology, 1984, 21:675
23Smeathers JE, ‘Some time dependent properties of the intervertebral joint when under compression’, Eng Med, 1984, 13:83
24Schmidt H, Shirazi-Adi A, Galbusera F et al., ‘Response analysis of the lumbar spine during regular daily activities. A finite element analysis’, J Biomech, 2010, 43:1849
25Brinckmann P, Grootenboer H, ‘Change of disc height, radial disc bulge, and intradiscal pressure from discectomy. An in vitro investigation on human lumbar discs’, Spine, 1991, 16:641
26Shirazi-Adl A, ‘Finite-element simulation of changes in the fluid content of human lumbar discs. Mechanical and clinical implications’,
Spine, 1992, 17:206
27Brinckmann P, Horst M, ‘The influence of vertebral body fracture, intradiscal injection, and partial discectomy on the radial bulge and height of human lumbar discs’, Spine, 1985, 10:138
28Adams MA, Dolan P, Hutton WC, ‘Diurnal variations in the stresses on the lumbar spine’, Spine, 1987, 12:130
29Shea M, Takeuchi TY, Wittenberg RH et al., ‘A comparison of the effects of automated percutaneous diskectomy and conventional diskectomy on intradiscal pressure, disk geometry, and stiffness’, J Spinal Disord, 1994, 7:317
30Zhao F, Pollintine P, Hole B et al., ‘Discogenic origins of spinal instability’, Spine, 2005, 30:2621
31Adams MA, McNally DS, Chinn H et al., ‘Posture and the compressive strength of the lumbar spine’, J Biomech, 1994, 27:791
32Adams MA, Hutton WC, ‘The effect of posture on the role of the apophyseal joints in resisting intervertebral compressive forces’,
J Bone Joint Surg, 1980, 62B:358
33Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC, ‘Disc space narrowing and the lumbar facet joints’, J Bone Joint Surg, 1984, 66B:706
34Kuslich SD, Ulstrom Cl, Michael CJ, ‘The tissue origin of low back pain and sciatica. A report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia’Orthop Clin North Am, 1991, 33:181
35Friberg S, Hirsch C, ‘Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration’, Acta Orthop Scand, 1949, 19:222
36Stokes IA, ‘Surface strain on human intervertebral discs’, J Orthop Res, 1987, 5:348
37Seroussi RE, Krag MH, Muller DL et al., ‘Internal deformations of intact and denucleated human lumbar discs subjected to compression, flexion, and extension loads’, J Orthop Res, 1989, 7:122
38Brinckmann P, Porter RW, ‘A laboratory model of lumbar disc protrusion. Fissure and fragment’, Spine, 1994, 19:228
39Bruehlmann SB, Matyas JR, Duncan NA, ‘ISSLS Prize Winner: Collagen fibril sliding governs cell mechanics in the anulus fibrosus. An in situ confocal microscopy study of bovine discs’, Spine, 2004, 29:2612
40Andersson Gb, Schultz AB, ‘Effects of fluid injection on mechanical properties of intervertebral discs’, J Biomech, 1979, 12:453
41Ranu HS, ‘Multipoint determination of pressure-volume curves in human intervertebral discs’, Ann Rheum Dis, 1993, 52:142
42 Acaroglu ER, Iatridis JC, Setton LA et al., ‘Degeneration and aging affect the tensile behavior of human lumbar anulus fibrosus’ Spine, 1995, 20:2690
43 Ebara S, Iatridis JC, Setton LA, et al., ‘Tensile properties of nondegenerate human lumbar anulus fibrosus’, Spine, 1996, 21:452
44 Fujita Y, Duncan NA, Lotz JC, ‘Radial tensile properties of the lumbar annulus fibrosus are site and degeneration dependent’, J Orthop Res, 1997, 15:814
45 Yu SW, Haughton VM, Sether LA et al., ‘Anulus fibrosus in bulging intervertebral disks’, Radiology 1988, 169:761
46 Adams MA, McMillan DW, Green TP, Dolan P, ‘Sustained loading generates stress concentrations in lumbar intervertebral discs’, Spine, 1996, 21:434
47 Haefeli M, Klaberer F, Saegesser D et al., ‘The course of macroscopic degeneration in the human lumbar intervertebral disc’, Spine, 2006, 31:1522
48 Adams MA, McNally DS, Wagstaff J et al., ‘Abnormal stress concentrations in lumbar intervertebral discs following damage to the vertebral bodies: a cause of disc failure?’ Eur Spine J, 1993, 1:214
49 Krismer M, Haid C, Behensky H et al., ‘Motion in lumbar functional spine units during side bending and axial rotation moments depending on the degree of degeneration’, Spine, 2000, 25:2020
50 Pfirrmann CW, Metzdorf A, Elfering A et al., ‘Effect of aging and degeneration on disc volume and shape. A quantitative study in asymptomatic volunteers’, J Orthop Res, 2006, 24:1086
51 Yu SW, Sether LA, Ho PS et al., ‘Tears of the anulus fibrosus. Correlation between MR and pathologic findings in cadavers’, AM J Neuroradiol, 1988, 9:367
52 Osti OL, Fraser RD, ‘MRI and discography of annular tears and intervertebral disc degeneration. A prospective clinical comparison’, J Bone Joint Surg, 1992, 74B:431
53 Kakitsubata Y, Theodorou DJ, Theodorou SJ et al., ‘Magnetic resonance discography in cadavers. Tears of the annulus fibrosus’, Clin Orthop Relat Res, 2003, 407:228
54 Adams MA, Hutton WC, ‘1981 Volvo award in basic science. Prolapsed intervertebral disc. A hyperflexion injury’, Spine, 1982, 7:184

* Guy Declerck, MD
. 1964, Grieks-Latijnse Humaniora
. 1978, Dokter in de Genees-,Heel-, en Verloskunde (KUL)
. 1983, Medische Specialist in de Orthopedie (KUL & Exeter, UK)
. 1988, Postgraduate Orthopedic Surgery (Plymouth & Liverpool, UK)
. 1989, Spinal Fellow in Adult Spinal Surgery (Perth, Australia)
. 1989, Research Fellow in Spinal Injuries & Rehabilitation (Perth, Australia)
. 1989, Neuromuscular Foundation of Western Australia Postgraduate Studentship
. 1992, Spinaal Orthopedisch Chirurg (Vlaanderen en buitenland)
. 1992, Medical Doctor National Belgian Judo Team
. 1993, European Spine Research Fellowship ‘Bionic Walking’ (Stoke-on-Trent, UK)
. 1994, Worldwide Encyclopaedia Invited Surgeon and SAFIR Spinal Travel Fellowship
. 2003, Rugchirurg-op-rust in Vlaanderen
. 2003-2006, Sabbatical
. 2007-2014, International Spinal Research, Spinal Scientific Advisory Consultant & Instructor
. 2007-now, Consultant Research & Development Innovative & Restorative Spinal Technologies
. 2007-now, Spinal Lecturing & Writing, Surgical Education (www.guy-declerck.com en www.hhp.be/nl/blog)
. 2012-now: President International Association Andullation Therapy (www.iaat.eu)