Geen enkel onderzoek geeft absolute zekerheid.

Evidentie is geen garantie voor efficiëntie!
Blijven twijfelen is de boodschap

Indeling

• Het succes van een behandeling
• Behandelingen op basis van complexe en onzekere informatie
• De geneeskunde spreekt liever van ‘evidentie’ dan van een ‘bewijs’.
• Een vals feit als ‘evident’ laten zien.
• Zelden leveren studies absolute bewijzen op.
• Iedereen, zowel leek, patiënt als arts, verlangt juiste informatie.
• Ook de Belgen spelen graag voor proefkonijn.
• Onderzoek levert uitermate zeldzaam ‘eureka’-momenten.
• Onderzoek kan niet alle neveneffecten aantonen.
• Hoe neveneffecten detecteren?
• Opletten met opinies van experten.
• Uiteindelijk zijn er dan ook veel verschillende medische meningen.
• Het is iedereen toegelaten zijn eigen ego te strelen.
• Waar ook ter wereld, ego’s worden graag gestreeld.
• We moeten dus blijven twijfelen aan alle behandelingen.
• Referenties

Het succes van een behandeling

Het succes van een therapie hangt geenszins uitsluitend af van het al dan niet gekend wetenschappelijk werkingsmechanisme van een medicatie. Het is veel meer afhankelijk van de levensomstandigheden van de patiënt: levenswijze en leefomstandigheden, dieet, gedragingen, spanningen, socio-economische factoren, en vooral hygiëne. Persoonlijk ervaarde ik dat goedgekende routinemedicaties in het westen bijna niet doeltreffend waren in onderontwikkelde landen¹.

Behandelingen op basis van complexe en onzekere informatie.

Belangrijke medische beslissingen en behandelingen - en zeker in verband met chronische pijnen - gebeuren zeer dikwijls op basis van complexe en vooral onzekere informatie². Waarom is dat zo? Waarom beschikt de huidige moderne geneeskunde nog steeds over onvoldoende betrouwbare kennis omtrent een te volgen therapie? Waarom baseert de klassieke geneeskunde zich slechts op evidentie en niet op objectieve zwart-op-wit-bewijzen? Is het dan te verwonderen dat artsen moeten blijven ‘gissen, experimenteren en missen’?

De geneeskunde spreekt liever van ‘evidentie’ dan van een ‘bewijs’.

Als arts verlang ik een bewijs dat een ‘behandeling’ de aandoening onder controle krijgt, niet alleen in enkele Europese landen maar ook wereldwijd^3,4,5,6,7. In de klassieke geneeskunde verkiest men daarom eerder te spreken van ‘evidentie’ over iets dan over ‘bewijs’. Vandaar de geleerde term ‘evidence based medicine’. Wat evident lijkt, is gemakkelijker om als ‘waar’ aan te nemen maar dat is nog steeds geen bewijs. Evidentie is geenszins een garantie dat een behandeling ook overal efficiënt zal werken. Ondanks ‘evidentie’ van veel farmacologische behandelingsmethodes, geven evaluaties op Europees vlak aan dat hun ‘evidentie’ in 55% tot 68% onvoldoende is om pijn op adequate wijze te onderdrukken^8,9,10.

Een vals feit als ‘evident’ laten zien.

Het is ook niet zo moeilijk om een vals feit als evident te laten doorgaan. Het is door de eeuwen heen een van de meest beproefde methodes van collectieve brainwashing gebleken. Ben Goldacre, arts, psychiater en wereldwijd bekende ‘evidence based medicine’ deskundige (Universiteit van Oxford) schreef hierover in 2012 een prachtig boek ‘Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients’.

Zelden leveren studies absolute bewijzen op.

Sinds de explosie van onderzoeksartikelen in de jaren 1970 en vooral omwille van de blijvende bestaande publicatiedruk, staat de medische literatuur bol van wetenschappelijke studies. Naar het schijnt worden er ongeveer 1.500.00 studies per jaar gepubliceerd. Het is zoals op een lampen- of meubelenbeurs of tijdens een glitter glamour catwalk: te mooi om waar te zijn! Uiteindelijk zal men nooit kunnen bewijzen dat een bepaalde behandeling bij iedereen en overal ter wereld op dezelfde manier zal werken. We zijn genetisch te verschillend van elkaar.
Zelden leveren perfect uitgevoerde studies absolute bewijzen op. Zelden slaagt men erin onweerlegbare en absoluut overtuigende argumenten voor te leggen die aantonen dat iets bij iedereen wereldwijd efficiënt werkt. Steeds bestaat er een aanzienlijke groep patiënten bij wie een therapie, hoe goed bedoeld ook, niet aanslaat. Studies die het effect van hetzelfde product bestuderen kunnen trouwens tegengestelde resultaten opleveren. Heel wat klassieke behandelingen blijken in de praktijk geen of zelfs een averechts effect te hebben bij tal van patiënten met exact dezelfde symptomen. De neveneffecten kunnen zelfs erger zijn dan de aandoening waarvoor ze werden voorgeschreven^{11, 12, 13, 14, 15, 16, 17}.

Iedereen, zowel leek, patiënt als arts, verlangt juiste informatie.

Iedereen verlangt oplossingen voor dingen die (nog) niet eenvoudig kunnen uitgevoerd en / of bewezen worden. Soms leidt dat tot wetenschappelijke fraude. Om testpersonen te beschermen tegen misbruik en onethische praktijken, werden in India tal van klinische proeven onderbroken die door de USA National Institute of Health (NIH) werden georganiseerd¹⁸. In Duitsland startte in 2013 een 5-jarig onderzoek naar wanpraktijken in het voormalige Oost-Duitsland: er werden meer dan 600 farmaceutische producten getest op meer dan 50.000 proefpersonen. De opdrachtgevende westerse farmaciereuzen verkeren nog steeds in onwetendheid omdat er zogezegd geen problemen waren met de ‘studies’. De proefkonijnen-slachtoffers denken er anders over^19,20. Raar maar waar, tot op vandaag ervaar ik dat belogen worden altijd wel ergens deugd doet, vooral voor de leugenaar!

Ook de Belgen spelen graag voor proefkonijn.

Naar het schijnt weten alle farmaceutische bedrijven wereldwijd dat Belgen graag voor proefkonijn spelen²¹. In 2015 waren 170.000 Belgen betrokken in 70 ziekenhuizen om de werking van 1.578 geneesmiddelen te onderzoeken.
Volgens het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid mogen de Belgen ook prat gaan op de prestigieuze titel van Europees kampioen pillenslikken. Naar het schijnt slikt elke Belg gemiddeld ongeveer 40.000 pillen tijdens zijn leven. Het wordt hem met de paplepel ingegeven. Vermoedelijk denken de meeste Belgen nog steeds dat er voor ieder kwaaltje wel een pilletje moet bestaan. Pilletjes moeten dus geconsumeerd worden. Ironisch genoeg betekent ‘consumere’ in het Latijn ook ‘vernietigen, vermoorden, opvreten, opbranden en problemen creëren’.

Onderzoek levert uitermate zeldzaam ‘eureka’-momenten.

Tot op heden duurde het meer dan 10 jaar om een doeltreffend product te ontwikkelen. Dit is te verklaren doordat men steeds op zoek moet gaan naar biologische receptoren (= eiwitten op de celwanden) waar het scheikundig geproduceerd medicament moet inpassen of aanmeren. Zodra studies kunnen bewijzen dat een nieuw product een bepaald effect heeft, is de kans groot dat het op de markt wordt gebracht. Het ganse proces kost rond het miljard euro²². Maar of het dan voor iedereen wereldwijd efficiënt zal zijn, blijft een open vraag.

Onderzoek kan niet alle neveneffecten aantonen.

Het is geenszins mogelijk om de neveneffecten te kennen wanneer slechts een honderdtal menselijke proefkonijnen getest worden²³. Maar misschien is er licht aan het eind van de tunnel (tenzij het om een aanstormende trein gaat…). De Google-supercomputers zouden mogelijks een oplossing kunnen bieden om – eindelijk - efficiënte medicaties te ontwikkelen. De computers onderzochten reeds meer dan 4 miljard mogelijke wisselwerkingen tussen potentiële geneesmiddelen en de reeds gekende celwandeiwitten^24,25.

Hoe neveneffecten detecteren?

Het is quasi onmogelijk te achterhalen of een bepaalde medicatie, behandeling of supplement (hoewel het veilig lijkt tijdens de ontwikkeling) neveneffecten zal vertonen eenmaal routinegewijs ingenomen of uitgevoerd²⁶. Dit is niet zo moeilijk te begrijpen indien we een eenvoudige basisregel van de statistiek in herinnering brengen. Om met zekerheid neveneffecten te kunnen vaststellen in 1 op een aantal (n) mensen, is een proefproject nodig van ongeveer 8 maal n² mensen. Om dus gezondheidsbedreigende neveneffecten te kunnen detecteren bij 1 op 1000 patiënten, moeten dus enkele miljoenen mensen deelnemen aan het proefproject (8 x 1000² = 8.000.000!). Voorlopig blijft dit compleet onmogelijk gezien de veel te hoge kostprijs van het onderzoek. Klinische onderzoeken worden amper op 1000 mensen uitgevoerd. Dit kan voldoende zijn om na te gaan of een product doeltreffend is maar het schiet grandioos tekort om neveneffecten in ’t licht stellen^22,27. In de toekomst zal daarom ook de zich nu ontwikkelende ‘evidence based medicine’ vervangen worden door een efficiënte gepersonaliseerde geneeskunde²⁸. Daarover meer in een toekomstige blog (geneeskunde in 2084 naar analogie van George Orwell’s 2084).

Opletten met opinies van experten.

Veel gepubliceerde studies zijn van een middelmatig niveau wat de onderzoeksmethode betreft en daarom zeer moeilijk op dezelfde wijze te reproduceren. Nochtans baseren veel leidinggevende ‘experten’ zich op resultaten van dergelijke onderzoeken om de doeltreffendheid van de bestudeerde behandelingsmethodes aan te moedigen. Veel medische toepassingen in het huidige medische mainstream-denken over lage rugpijn zijn dan ook gebaseerd op opinies van ‘experten’ zonder ook maar de minste onderliggende wetenschappelijke basis.

Uiteindelijk zijn er dan ook veel verschillende medische meningen.

Er lopen veel mensen rond met ‘meningen’ over hoe we het best (niet) omgaan met onze gezondheid. Tijdens mijn loopbaan als arts en chirurg aanhoorde ik rare meningen van medische ‘ik-weet-alles’-collega’s, maar ook van eigenzinnige patiënten. Ze vonden graag de zon opnieuw uit, hadden een fenomenale CD-ROM-kennis en waren bijzonder goed op de hoogte van de vele halve waarheden uit de vrije encyclopedie van Wikipedia. Zeldzaam zijn degenen die de intellectuele mogelijkheden hebben om kritisch te blijven over hun meningen.

Het is iedereen toegelaten zijn eigen ego te strelen

Gelukkig leven we niet in een egalitaire maatschappij, maar laat het Europees Hof voor de Rechten van de Mens verstaan dat een mening niet noodzakelijk juist hoeft te zijn om toch geuit te kunnen worden. Ik vermoed dus (maar dit is zeker niet evidence based) dat de redenen waarom iemand op eigenzinnige manier eenzelfde type gegevens over de efficiëntie van behandelingen interpreteert tot doel heeft het eigen ego te strelen en een eigen gevoel van welbehagen te stimuleren. Met andere woorden: men hoopt zo zijn eigen serotonine- en dopamineproductie te stimuleren, het cerebraal effect dus van een placebo.

Waar ook ter wereld, ego’s worden graag gestreeld.

Niets is ook verleidelijker dan misbruik te maken van een bepaalde ‘studie’ om zijn gelijk te halen. Tijdens discussies op TV, in dagbladen en gezondheidsmagazines toveren medische experten en hun tegenstanders met ‘evidence based medicine’ studies. De ‘experten’ kunnen hiermee ongelofelijk efficiënt alle tegenargumenten van tafel vegen en hevige discussies uitlokken. Maar de belangrijke vragen blijven bestaan. Weten dat een medicatie of operatie een effect heeft is één ding. Maar het is veel belangrijker te achterhalen of ze ook efficiënt zijn. En dit geldt vooral voor de behandeling van de goedaardige types van lage rugpijn (zie Blog ‘Verklaringen voor eenvoudige en goedaardige lage rugpijn zijn onduidelijk in 80 %- 85% van de gevallen’).

We moeten dus blijven twijfelen aan alle behandelingen.

Het is zowel voor artsen als voor leken en patiënten boeiend even proberen stil te staan bij bovenstaande bedenkingen. De filosoof en wiskundige Bertrand Russell schreef in Mario Livio’s boek dat ‘je je nooit over iets absoluut zeker moet voelen. Zelfs indien twijfel dikwijls aangevoeld wordt als een teken van zwakheid, blijft het een efficiënt verdedigingsmechanisme. Twijfel is zelfs een essentiële werkmethode om aan zelfkritiek en correcte wetenschap te doen’²⁹. De Latijnse auteur Cicero verkondigde deze stelling reeds meer dan 2000 jaar geleden: ‘Dubitando ad veritatem pervenimus’ of ‘door te twijfelen, komen we tot de waarheid’.

In volgende blogs heb ik het kort over enkele resultaten van grondig wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken van goedaardig lage rugpijn.

Referenties

¹ www.guy-declerck.com / About Mr. Guy Declerck MD / Humanitarian Surgical function
² Scott IA, ‘Errors in clinical reasoning. Causes and remedial strategies’,
British Medical Journal (BMJ), 2009, 338:1860
³ Ellis J et al., ‘Inpatient general medicine is evidence based. A-Team, Nuffield Department of Clinical Medicine’,
The Lancet, 1995, 346:407
⁴ Michaud G et al. ‘Are therapeutic decisions supported by evidence from health care research?’
Arch Intern Med, 1998, 158:1665
⁵ Nordin-Johansson A et al., ‘Randomized controlled trials and consensus as a basis for interventions in internal medicine’,
J Intern Med, 2000, 247:94
⁶ Ayre et al., ‘Are therapeutic decisions made on the medical admissions unit any more evidence-based than they used to be?’,
J Eval Clin Pract, 2009, 15:1180
⁷ Chapman G et al., ‘Evidence based medicine – older, but no better educated?’,
The Lancet, 2013, 382:1484
⁸ Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al., ‘Survey of chronic pain in Europe. Prevalence, impact on daily life, and treatment’,
Eur J Pain, 2006, 10:287
⁹ InSites Consulting. Pain Proposal Patient Survey. August – September 2010
¹⁰ European Parliament, ‘New report reveals inefficient management of chronic pain costs Europe billions of euros each year. One in five people with chronic pain unable to work due to their pain’,
Business Wire, September 28, 2010
¹¹ Grol R et al., ‘From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care’,
The Lancet, 2003, 362:1225
¹² Chalmers I et al., ‘Avoidable waste in the production and reporting of research evidence’,
The Lancet, 2009, 374:86
¹³ Cartwright N, ‘A philosopher's view of the long road from RCTs to effectiveness’,
The Lancet, 2011, 377:1400
¹⁴ Gotzsche Peter, ‘Deadly medicines and organized crime. How big pharma has corrupted healthcare’,
Radcliffe Publishing, 2013
¹⁵ Lipton B, https://www.youtube.com/watch?v=O5wzYNMHwn8
¹⁶ Vogel G, ‘Suspect drug research blamed for massive death toll’,
Science, 2014, 343:473
¹⁷ Chalmers I, ‘The art of medicine. The development of fair tests of treatments’,
The Lancet, 2014, 383:1713
¹⁸ Bhattacharjee Y, ‘Clinical trials paused as India adopts new rules’,
Science, 2013, 341:327
¹⁹ Hyde R, ‘Germany launches investigation into human trials scandal’,
Lancet, 2013, 382:115
²⁰ Eckert M, ‘De Stasi-files. De Oost-Duitse proeftuin van Janssen Pharmaceutica’,
De Standaard, zaterdag 1 maart 2014
²¹ Vermeiren S, ‘We zijn Europees kampioen in nieuwe medicijnen testen. 170.000 Belgen spelen proefkonijn’,
Het Laatste Nieuws, 2016, 10 mei:10
²² Editorial, ‘Accelerating drug discovery’,
Lancet, 2014, 383:575
²³ Matthews R, (Aston University, Birmingham, UK), ‘A risk we have to swallow’,
New Scientist, 2005, March:23
²⁴ Lounkine E, Keiser MJ, Whitebread S et al. ‘Large-scale prediction and testing of drug activity on side-effect targets’,
Nature, 2012, 486:361
²⁵ Reardon S, ‘Project ranks billions of drug interactions. Drugable.com predicts mechanisms through computation’,
Nature, 2013, 503:449
²⁶ Lambert S, Ropiequet S, ‘The New Papyrus: The Current and Future State of the Art’,
Microsoft Press, 1986 – ISBN 9780914845751
²⁷ Allison M, ‘Reinventing clinical trials’,
Nature Biotechnol, 2012, 30:41
²⁸ Horwitz RI et al., ‘(De)Personalized Medicine’,
Science, 2013, 339:1155
²⁹ Mario Livio, ‘Brilliant Blunders. From Darwin to Einstein - Colossal Mistakes by Great Scientists that Changed our Understanding of Life and the Universe’,
Simon & Schuster, 2013